Миома матки (часть 2)
Для выбора оптимальной тактики лечения миомы важно правильно поставить диагноз. Мелочей здесь нет. Важны как размеры и расположение узлов, так и сопутствующие гинекологические заболевания (гиперплазия эндометрия, заболевания шейки матки, эндометриоз, заболевания яичников).
Операция точно необходима, если:
- Пациентку беспокоят обильные длительные менструации или ациклические кровотечения, приводящие к анемии.
- Размеры миоматозных узлов крупные, величина опухоли превышает размеры беременной матки в 12 недель у молодых женщин и в 14 недель у женщин после 45 лет.
- Появились симптомы сдавления соседних органов.
- Быстрый рост опухоли, особенно в период климактерия или менопаузы.
- Субсерозный узел на ножке (из-за опасности перекрута).
- Наличие субмукозных узлов миомы. Даже маленький субмукозный узелок может стать причиной кровотечения, угрожающего жизни.
- Некроз миоматозного узла.
- Миоматозные узлы, расположенные в шейке матки.
- Сопутствующая гинекологическая патология, подлежащая оперативному лечению (рецидивирующая гиперплазия эндометрия, некоторые заболевания шейки матки, опухоль яичника, опущение стенок влагалища и матки).
- Привычное невынашивание беременности (при отсутствии других установленных причин).
- Бесплодие, не объясняемое иными причинами.
Какую делать операцию?
Принципиальный вопрос, от которого зависит вид операции – удалять или сохранять матку. Чем моложе пациентка, тем больше оснований выполнить органсохраняющую операцию, тем более, если в будущем планируется беременность.
Выбор доступа (абдоминальный, влагалищный, лапароскопический или гистероскопический) зависит от ряда факторов: размеров опухоли, необходимости осмотра брюшной полости, наличия ожирения, необходимости проводить дополнительные вмешательства на яичниках, маточных трубах и др.
Миомэктомия — хирургическая процедура удаления только миоматозных узлов, с сохранением матки. Этот метод обычно применяется у молодых женщин, которые хотят сохранить способность иметь ребенка. Миомэктомия успешно излечивает 80% пациенток, но при большом количестве узлов эффективность лечения значительно снижается.
Современная хирургическая практика позволяет проводить миомэктомию малоинвазивным доступом. Лапароскопическая миомэктомия может использоваться, если узел находится на внешней стороне матки (субсерозно). В животе делается несколько маленьких разрезов, через которые врач вводит в брюшную полость миниатюрную видеокамеру и специальные хирургические инструменты, при помощи которых и удаляется опухоль.
Гистероскопическая миомэктомия выполняется при помощи гистероскопа. Разрезы кожи при этом не производятся. Специалист вводит в полость матки специальный гибкий инструмент, снабженный волоконной оптикой (гистероскоп) и удаляет фиброматозные узлы при помощи специальных инструментов, проводимых через гистероскоп. Большие узлы удаляются полностью либо частично — гистероскоп удаляет часть узла, выступающую в просвет матки. Приблизительно 10-20 процентов фиброматозных узлов находятся в позиции, позволяющей их удаление при помощи гистероскопа. Обычно это амбулаторная процедура, выполняемая в первую неделю после менструации под местной анестезией. Этот метод лечения пригоден только для внутриматочных (субмукозных) узлов.
Говорят, можно не резать?
Можно. В ряде случаев применяются современные малоинвазивные вмешательства — эмболизация маточных артерий и ФУЗ-абляция (выпаривание) узлов.
ЭМА – эмболизация маточных артерий блокирует кровоток по артериям, которые снабжают кровью миоматозные узлы. Процедура проводится в условиях стационара специально обученным эндоваскулярным хирургом.Специалист делает прокол кожи иглой в паховой складке (место перехода бедра в живот) и, попав в бедренную артерию, проводит в нее тонкую (1,5-2 мм), особым образом изогнутую трубку — катетер. Поскольку данная процедура малоболезненна, используется только местная анестезия, дополняемая препаратами, вызывающими неглубокий медикаментозный сон. Эндоваскулярный хирург проводит катетер по артериям к матке под контролем рентгеновской аппаратуры, позволяющей следить за перемещением катетера внутри тела. Катетер подводится в маточную артерию к точке, где она делится на мелкие ветви, снабжающие кровью миоматозные узлы. В маточную артерию вводят контрастное вещество, что бы убедиться в правильной установке катетера.
Затем по катетеру вводят специальное вещество, которое закупоривает все ветви артерий, питающих миоматозный узел. После окончания эмболизации делается контрольный снимок, подтверждающий отсутствие кровоснабжения миоматозных узлов. Проколы кожи, через которые вставлялся катетер, обрабатываются, на них накладывается стерильная давящая повязка на 12 часов.
К узлу не подходит кровь, не приносит питательных веществ, узел начинает «усыхать».
Эмболизация маточной артерии обычно требует пребывания в больнице от одного до трех дней. После процедуры необходим постельный режим в течение 6-8 часов. В послеоперационном периоде назначаются обезболивающие средства. Боли разной степени интенсивности возникают у всех пациенток. Кроме того, может возникнуть повышение температуры. В этом случае дополнительно назначаются противовоспалительные средства. Полное восстановление занимает, как правило, 2 недели, однако этот срок может несколько удлиняться (зависит от размера и количества узлов). При обычном течении послеоперационного периода контрольные УЗИ и осмотр проводят через 2 недели, 2 месяца, 6 месяцев и 1 год после эмболизации.
ЭМА для лечения миомы матки применяется в мире с 1995 года. Опыт накоплен достаточный, но исследования все еще продолжаются.
ФУЗ - аблация - выпаривание миомы матки - применяется в РФ с 2004 года. Под контролем магнитно-резонансной томографии на миоматозный узел дистанционно наводят фокусированный лечебный ультразвук. В течение нескольких секунд ткань, которая находится в фокусе УЗ-луча, нагревается до температуры, необходимой для её термического некроза (абляции), при этом окружающие ткани остаются невредимыми.
Средняя продолжительность процедуры ФУЗ-МРТ-аблации миом матки составляет 3-4 часа.
Основным преимуществом ФУЗ-аблации является неинвазивность (без проколов и разрезов) и возможность амбулаторного проведения процедуры.
Клинически незначимые миомы, или миомы малых размеров.
К этой группе относятся миоматозные узлы размером до 15 мм. Это бессимптомная патология, такие узлы обнаруживают только при ультразвуковом исследовании, что является определенной диагностической удачей, поскольку в случае правильного ведения можно попытаться приостановить их дальнейший рост. Еcли пациентка не заинтересована в беременности, длительное назначение низкодозированных оральных контрацептивов, содержащих гестагены третьего поколения или внутриматочной гормональной системы «Мирена», может помочь приостановить рост узлов, профилактировать осложнения и обеспечить надежную контрацепцию.
{PAGEBREAK}
Малые множественные миомы матки
К этой группе больных относятся женщины с несколькими миоматозными узлами размером, не превышающим 20 мм и общим объемом матки, соответствующим не более 8 нед беременности. При таких размерах узлов, менструации могут стать весьма обильными и болезненными. К сожалению, миомы таких размеров становятся «автономными» и плохо поддаются гормонотерапии. Но проведение медикаментозного лечения все еще возможно.
На первом этапе назначаются препараты, вызывающие регресс миоматозных узлов. Это агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (вызывающие «искусственный климакс») или мифепристон. За 6 месяцев лечения происходит уменьшение размеров миоматозных узлов в среднем на 50%. Это позволяет перевести пациентку в группу «клинически незначимая миома» и стабилизировать размеры с помощью КОК или ВМС «Мирена». Проигнорировать 2-й этап нельзя – без стабилизирующей терапии миомы возвращаются к исходным размером, а иногда, становятся еще крупнее. Использовать такой план лечения при узлах более 20 мм нецелесообразно, в конце лечения пациентки не перейдут в группу клинически не значимых узлов, и стабилизирующий этап будет неэффективен.
По-настоящему эффективная и безопасная медикаментозная терапия миомы матки все еще остается мечтой врачей-гинекологов.
Миома матки средних размеров.
В эту группу входят женщины с единичным миоматозным узлом, размер которого не превышает 4 см. Если женщина планирует беременность, от узла лучше избавиться - консервативная миомэктомия или ФУЗ-аблация вполне подойдут. В послеоперационном периоде рекомендована гормональная терапия для подавления самых маленьких миоматозных узлов, которые не обнаруживаются во время операции. Курс послеоперационной терапии обычно составляет 6 мес, по окончании которого можно беременеть. У пациенток, которые не планируют беременность, возможно проведение либо двухэтапного лечения с использованием агонистов ГнРГ или Мифепристона с последующим назначением комбинированных оральных контрацептивов или «Мирены», либо выполнить эмболизацию маточных артерий
Множественная миома матки со средним размером доминантного узла
В эту группу входят женщины, у которых матки содержат множество миоматозных узлов, при этом размер доминантного миоматозного узла не должен превышать 6 см. Самым эффективным органосохраняющим методом лечения в этой группе является эмболизация маточных артерий. Если беременность желанна, следует оценить возможность проведения консервативной миомэктомии. Технически возможно – делаем. Если же в матке помимо доминантного узла много разнокалиберных миоматозных узлов сложной локализации, то необходимо провести двухэтапное лечение. На первом этапе выполнить эмболизацию маточных артерий или ФУЗ-аблацию, а через год оценить матку с точки зрения возможности вынашивания беременности (степень регрессии миоматозных узлов, их локализацию). В случае наличия узлов, создающих риск для вынашивания беременности, выполнить консервативную миомэктомию.
Миома матки больших размеров
К миомам больших размеров относят узлы, размер которых превышает 6 см. Вопрос о возможности реализации репродуктивных планов в этой группе может быть решен положительно, как правило, в случае наличия одного, двух или максимум трех крупных миоматозных узлов «удачной» локализации с точки зрения технической возможности выполнения операции. Таким больным выполняется консервативная миомэктомия. В остальных случаях рекомендуют отдавать предпочтение эмболизации маточных артерий или ФУЗ-абляции.
Конечно, в жизни не все так просто. Не всегда миоматозный узел располагается «удобно» для хирурга, не всегда миомы дисциплинированно усыхают, не всегда удается забеременеть после ФУЗ-аблации и ЭМА. Главное, что появилась возможность сохранить матку многим женщинам с миомой, избавив от боли и кровотечений.