Пороки развития плода: как избежать дефектов нервной трубки

Врожденные уродства развития являются одной из главных причин детской смертности и инвалидности. Значительное место среди этих патологиий занимает нарушение заращения нервной трубки на ранних стадиях развития эмбриона.

Дефекты нервной трубки (ДНТ) лидируют среди причин заболеваемости и смертности новорожденных. Самые распространенные ДНТ – анэнцефалия и spina bifida. Ежегодно эти пороки регистрируется у 300 тыс. новорожденных в мире.
Анэнцефалия - грубый порок развития головного мозга — полное или частичное отсутствие больших полушарий головного мозга, костей свода черепа и мягких тканей.
Смерть наступает в 100% случаев. 50% плодов с анэнцефалией погибают внутриутробно, а другие 50 % детей рождаются живыми и в 66 % случаев могут прожить несколько часов, некоторые живут около недели. «Долгожителем» среди анэнцефалов является Стефани Кин, известная по прозвищу Baby K, прожившая с этим диагнозом 2 года 174 дня.

При обнаружении анэнцефалии строго показано прерывание беременности вне зависимости от срока выявления порока.

Расщелина позвоночника – Spina bifida - порок развития позвоночника, часто сочетающийся с дефектами развития спинного мозга. До последнего времени выявление такого порока было показанием к прерыванию беременности, но сейчас появилась возможность хирургической коррекции.

Как это происходит?

На 20-й день после зачатия на дорсальной (спинной) стороне эмбриона формируется нервная пластинка, края которой позднее начинают смыкаться, образуя нервную трубку.
Примерно на 23-й день эта трубка должна полностью закрываться, открытыми остаются только отверстия на ее концах. Если к 26-му дню часть нервной трубки не сомкнётся полностью или если трубка закрылась, но позднее разошлась, например, вследствие повышенного давления спинномозговой жидкости в первом триместре беременности, у плода может появиться дефект позвоночника.

Почему это происходит?

Частота ДНТ разная в разных регионах земного шара - от 1:500 до 1:2000 живых новорожденных в различных регионах мира и этнических группах населения, составляя в среднем 1:1000.

Риск повышается, если в семье или у родственников уже рождались дети с такими пороками. Настораживающим фактором являются выкидыши и неразвивающиеся беременности. При исследовании абортного материала часто находят грубые пороки развития нервной трубки. Если такие исследования не проводились, это не значит, что причиной невынашивания не мог быть генетический дефект.

Клинические проявления spina bifida весьма вариабельны – от выраженных и видных невооруженным глазом пороков, до мягких расстройств, о которых длительное время можно не знать. В далеком 1925 году проф. Сперанский опубликовал работу «Происхождение spina bifida occulta в крестцовом отделе позвоночного столба человека», в которой утверждалось, что неполное смыкание крестцовых дужек встречается у 70% людей и является нормой.

Последующие анатомические изыскания и применение современных методов диагностики опровергли мнение корифея. Оказалось, что у пациентов с ночным недержанием мочи, болями в пояснично-крестцовой области, нарушением осанки, слабостью мышц ног, деформациями стоп, при проведении МРТ и компьютерной томографии можно обнаружить сопутствующие изменения в местах дефекта дужек позвонков. Эти случаи spina bifida occulta также требуют хирургической помощи.

Отвлекаясь от академического изложения, скажу, что как раз сегодня мама привела на прием 5-летнюю девочку по направлению нефролога. Обследуются в течение последнего года с жалобами на энурез и энкопрез - ночное недержание мочи и недержание кала. Со свойственным мне занудством, я долго рылась в карточке и раскопала установленный 2 месяца назад диагноз «Spina bifida». Нет, я все понимаю, переоценить важность консультации гинеколога при энурезе-энкопрезе трудно, но хирургическое лечение маме почему-то не предложили, а предложили лечить ребенку головушку – «она у вас гипервозбудимая, лечите». Мы взяли мазочек и, исключив возможную роль генитальной инфекции, умоем руки. А маме и дочке предстоит жить.

Большинство младенцев со spina bifida выживает, но многие из выживших – инвалиды. Возможен паралич, гидроцефалия, нарушение способности к обучению. Не подлежит сомнению, что у детей с ДНТ страдает качество жизни.
{PAGEBREAK}
Что может повлиять на вероятность рождения ребенка с ДНТ:

- радиация (проживание в районах, загрязненных радионуклидами, работа с источниками радиационного излучения);
- токсические вещества химического происхождения (нефтепродукты, удобрения, пестициды и т. д.);
- применение женщиной до беременности и в первые ее месяцы противосудорожных препаратов;
- сахарный диабет и ожирение;

- несбалансированное питание, дефицит витаминов и особенно фолиевой кислоты.

Согласитесь, некоторые факторы вполне устранимы. О том, что женщинам в возрасте материнства не стоит жить на загрязненных территориях и работать с пестицидами известно давно. На фоне приема тератогенных лекарственных препаратов необходимо предохраняться от беременности – догма. Сахарный диабет и ожирение – отдельная грустная песня: контроль диабета и снижение веса – проблемы глобального масштаба.

Ключевую роль в риске ДНТ играет фолатный статус матери в период зачатия. О том, что дефицит фолатов – причина развития ДНТ известно уже более 10 лет. Эта информация настолько общедоступна, что в РФ беременные могут получить в женской консультации бесплатные таблетки фолиевой кислоты. Отдельное спасибо Родине за это благо – 50 таблеток фолиевой кислоты стоят 25 рублей. Земной поклон родному минздраву и правительству, так щедро одарившему своих граждан. Почему столько иронии – ниже.

ДНТ – порок, формирующийся очень рано – на 23-26 день гестации. Даже если женщина вовремя сообразила, что месячные задерживаются, и успела сделать тест на ХГЧ, времени на восполнение дефицита фолатов уже нет! А уж если пришла в женскую консультацию очень рано – до 12 недель – то поезд уже 3-4 месяца как ушел.
Всего пару месяцев тому назад на мою коллегу из женской консультации накатали гневную жалобу в Минздрав. Дескать, доктор злобно зажала бесплатную фолиевую, видимо, планирует загнать подороже и обогатиться планирует. Срок беременности, меж тем, был 12-13 недель и, как мы теперь понимаем, с приемом бесплатной фолиевой она опоздала уже давно. Почему бы информированной жалобщице было не начать прием фолиевой кислоты с того самого момента, как она прекратила предохраняться?

Защитная концентрация фолатов в эритроцитах составляет 906 нмоль/л (400 нг/мл). При такой концентрации риск развития ДНТ составляет всего 0,8 на 1000 родившихся (Daly et al. 1995 г.). Для достижения защитной концентрации требуется около 20 недель - оказалось, что уровень фолатов в организме нарастает медленно. Рекомендации по фолатной поддержке в период зачатия были разработаны во всем мире. Начались просветительские компании, дополнительно назначалась фолиевая кислота в период зачатия, проводились работы по обогащению фолатами продуктов питания.

По современным рекомендациям Американской специальной комиссии по профилактике, всем женщинам детородного возраста рекомендовано принимать 0,4-0,8 мг фолиевой кислоты в сутки. Начинать прием как минимум за месяц до зачатия и продолжать прием первые 2-3 месяца беременности.

Итак, все складывается благополучно, есть все шансы справиться со страшным недугом. Знания есть, стратегия есть, «включаем – не работает»!

Как можно повысить уровень фолатов?

Есть 3 пути повышения уровня фолатов в организме:
• Есть больше продуктов, богатых фолатами.
• Есть продукты, дополнительно обогащенные фолатами.
• Принимать БАДы, содержащие фолаты.

Почему недостаточно хорошо питаться?

К основным природным источникам фолиевой кислоты относят капусту (белокочанную, цветную и брокколи), бобовые, салат, шпинат, зеленый лук, зеленый горошек, фасоль, соя, свекла, морковь, томаты, мука грубого помола и хлебобулочные изделия из этой муки, гречневая и овсяная крупы, пшено, дрожжи. Из продуктов животного происхождения богаты фолиевой кислотой печень, почки, творог, сыр, икра, яичный желток.
Биодоступность природных фолатов невысока, а большая часть их разрушается в процессе приготовления пищи.

Особенности пищевого поведения в США и Западной Европе не обеспечивают достаточного количества перечисленных продуктов для достижения защитной концентрации.
Просто хорошо питаться – самый плохой способ повышения концентрации фолатов в эритроцитах.

Почему провалилось обогащение пищевых продуктов синтетической фолиевой кислотой?

В 1998 году FDA постановило, что все продукты продовольственного зерна будут обогащаться фолиевой кислотой в концентрации 140 мкг/100 г. Это должно было увеличить потребление фолатов в популяции на 100 мкг/сут.

После введения обогащения продуктов питания распространенность дефектов нервной трубки в США уменьшилась на 36%: с 10,8 случаев на 10 000 населения в 1995-1996 гг. до 6,9 на 10 000 населения в 2006. Однако исследования продолжались. Если в начале исследования уровень фолатов в сыворотке повышался, то в период 1998 – 2000 гг. стали регистрировать снижение уровня фолатов как в плазме, так и в эритроцитах.
К 2010 году 53 страны мира приняли национальные нормативы по обязательному обогащению пшеничной муки фолиевой кислотой (с содержанием железа или без). Евросоюз от участия в этой программе воздерживается, заявляя, что риск для европейской популяции, в целом, не так высок.
ВОЗ считает такой подход к проблеме нецеленаправленным, так как не все люди мира могут позволить себе покупать продукты, обогащенные фолатами.

Почему применение БАДов с фолиевой кислотой не дает ожидаемого эффекта?

Во-первых, оказалось, что принимать фолиевую кислоту в течение 1 месяца до зачатия недостаточно, из-за медленного роста уровня фолатов в организме. А во-вторых… Во-вторых, жизнь отличается от расчетов и прогнозов. Оказалось, что только 40% женщин фертильного возраста в США принимает фолиевую кислоту ежедневно, наплевав на грозные рекомендации FDA. В Штатах срочно провели Национальную программу проверки здоровья и питания (NHANES) – только 24% небеременных женщин детородного возраста США соблюдают рекомендованные нормы потребления фолатов.

В старушке Европе картина примерно та же. По данным реестра Европейского наблюдательного комитета врожденных аномалий (EUROCAT), самыми дисциплинированными оказались жительницы Нидерландов, Великобритании, Швейцарии, Венгрии и Норвегии. В этих странах от 30% до 51% женщин принимали фолаты в период зачатия. Во Франции, Германии и Италии на рекомендации проигнорировало большинство – фолаты принимало менее 10% женщин. Особенно показательно, что среди правильных и организованных немок, принимают фолаты аж 7%.

Никто не знает, сколько россиянок принимает фолиевую кислоту на этапе планирования беременности. У нас и планированием беременности, по-прежнему, заморачиваются единицы. Так что, все в порядке, дорогие товарищи, фолиевую кислоту россиянкам дадут бесплатно. В женской консультации. Когда поставят на учет. Недель, эдак в 17-18.

Как говорили мои одесские друзья, таки надо что-то делать! Что именно? Расскажу в другом посте.