Эндометриоз: известное о неизвестном

Приблизительно 50 лет назад о таком женском заболевании никто и не слышал. Сегодня – это один из самых распространенных диагнозов, гинекологи находят эндометриоз чаще, чем миому или воспалительные заболевания придатков. Это одно из тех заболеваний, о которых ничего толком не ясно - "патогенез не изучен, этиология неизвестна", как любят говорить на экзаменах студенты-медики.

Что такое эндометриоз? Я объясню понятно, но ненаучно.

 

Эндометриоз – это заболевание, которым болеют только женщины, потому что только у женщин есть матка.

Матка состоит из 3-х слоев – наружный серозный слой, средний мышечный и внутренний – активный. Активный внутренний слой называется эндометрий. Именно он подвергается активным превращениям во время менструального цикла, готовясь встретить оплодотворенную яйцеклетку. Если плодное яйцо не пришло и не закрепилось, эндометрий разочарованно отторгается – вот она, менструация. Руководят этим процессом многочисленные гормоны, но сегодня не о них.

 

Очень хорошо, когда эндометрий находится там, где ему положено и занимается тем, чем ему положено. Но когда подозрительно похожие на эндометрий очаги возникают в толще мышечного слоя матки, на яичниках, внутри маточных труб, на стенках малого таза и связках – появляются проблемы. И здоровый эндометрий, и эти вот эндометриоидные очаги прислушиваются к командам, которые подают гормоны. И в очагах начинают происходить изменения, соответствующие фазам менструального цикла. То есть эндометриоидные очаги тоже набухают, «готовятся к беременности», а затем менструируют. Куда? В окружающее пространство. В толщу мышечного слоя, в просвет маточной трубы, в брюшную полость и т.д. Получается, что каждый месяц в организме женщины происходят дополнительные микрокровоизлияния, с которыми организм мужественно борется. Только-только, худо-бедно справился организм, нате-извольте – следующая менструация!

 

Это эндометриоидные очаги на брюшине. Такие безобидные и милые. Даже не верится, что эти маленькие чернильные кляксочки и есть причина тяжелой, часто инвалидизирующей патологии, бесплодия и боли.

 

 

 

 

Так красиво выглядт эндометриоз при лапароскопических операциях. Рассмотреть его невооруженным взглядом тоже можно, но оценить истинную распространенность эндометриоза смогли только после широкого применения лапароскопии.

{PAGEBREAK}

Очаги эндометриоза могут быть обнаружены в любой части полости малого таза:

• на яичниках;
• на фаллопиевых трубах;
• на брюшине;
• на маточно-крестцовых связках;
• в дугласовом пространстве;
• на ректо-вагинальной перегородке.

Кроме этого, реже они могут встречаться:

• в послеоперационном рубце после кесарева сечения;
• в рубцах после лапароскопии/лапаротомии;
• на поверхности мочевого пузыря;
• на поверхности тонкого и толстого кишечника, ободочной кишки, червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса) и прямой кишки.

В крайне редких случаях очаги эндометриоза могут быть обнаружены во влагалище, мочевом пузыре, на коже, в легких, в спинном и головном мозге...

 

Существует несколько гипотез, касающихся развития эндометриоза. К сожалению, ни одна из теорий не доказана полностью и ни одна из них не может до конца объяснить все механизмы развития данного заболевания.

В настоящее время нет никакого консенсуса по вопросам клеточного или молекулярного происхождения этого заболевания. Несмотря на определенные подвижки в понимании эндометриоза, мы все еще сталкиваемся с недостатком строгих научных данных при ведении пациенток с этим загадочным заболеванием.

 

«Менструации мимо» вызывают хронический воспалительный процесс, который, по-видимому, потенцируется эстрогенами. В настоящее время признано несколько теорий развития эндометриоза:

• Аутоиммунное нарушение
• Неблагоприятная наследственность
• Ретроградная менструация
• Врожденный порок развития
• Распространение эндометриальной ткани через лимфатическую или кровеносную систему
• Нарушение функции иммунной и эндокринной системы под воздействием внешних неблагоприятных факторов.

Когда я училась в институте, популярна была «теория имплантации» – полагалось, что эндометрий может попасть «куда неположено» во время абортов, тяжелых и травматичных родов, установках и удалениях ВМС.

{PAGEBREAK}

Что такое эндометриоз понятно. А что беспокоит женщин? Как это проявляется?

 

Все зависит от того, где именно находятся очаги и как давно все началось. Пока очаги небольшие и количество их невелико, жалоб может не быть. По мере прогрессирования заболевания, появляется боль. Почему болит, можно легко (и ненаучно!) объяснить на примере обычного синяка. Ударились, лопнули мелкие сосуды, произошло небольшое кровоизлияние в мышцу и под кожу, и вот он – синяк. Дотронемся – болит. Организм работает, синяк чернеет, зеленеет, желтеет и исчезает. Аналогия понятна?

 

 

 

 

При эндометриозе, боли, как правило, появляются, или усиливаются в предменструальные дни и во время менструации. При тяжелом течении боли беспокоят и после менструации. Если эндометриоидные очаги находятся на задней поверхности шейки матки, появляется боль при половом контакте. Боль может отдавать в область крестца, прямой кишки, во влагалище. Боль может появляться при мочеиспускании (дизурия) и при дефекации (дисхезия).

{PAGEBREAK}

При поражении мышечного слоя матки (аденомиозе) более характерны обильные менструации, мажущие кровянистые выделения из половых путей до и после критических» дней.

 

Боли при эндометриозе могут быть мучительными. Они серьезно ухудшают качество жизни и трудоспособность, практически не купируются приемом аналгетиков. У меня была пациентка, которой помогал только трамадол. Правдами и неправдами добывала она этот рецептурный препарат и впадала в панику, когда домашний запас приближался к концу.

 

 

Эндометриоз – частая причина бесплодия. Примерно 25%-50% женщин, страдающих эндометриозом, бесплодны, а 30-40% - субфертильны (могут забеременеть самостоятельно, но далеко не сразу).

Пока отсутствует полное понимание механизмов, лежащих в основе связанного с эндометриозом бесплодия.

 

Спаечный процесс, приводящий к механической блокировке маточных труб, или нарушение процессов выхода яйцеклетки из яичника в момент овуляции может объяснить бесплодие на поздних стадиях эндометриоза. Но почему не могут забеременеть женщины с единичными очагами эндометриоза на брюшине, пока до конца не ясно. По-видимому, сложные патологические механизмы нарушения фертильности на ранних стадиях эндометриоза включают воспаление, нарушение иммунного ответа и неоангиогенез.

 

Я могу объяснить все это понятно, но ненаучно!

1. Овуляция. Из лопнувшего фолликула выскакивает яйцеклетка и попадает в брюшную полость.
2. Яйцеклетка: Где же маточная труба? Ого! Как далеко... Это ж сколько туда бежать! А как вокруг неуютно – цитокины, фактор некроза опухолей, еще какая-то гадость! Все хотят моей смерти! Меня никто не любит! Ой, а что это там на брюшине? Кажется, это эндометрий! Да-да! Это очень похоже на эндометрий, побегу-ка я туда, может быть успею!
3. Яйцеклетка направляется к ближайшей эндометриоидной гетеротопии, пытается прикрепиться и, в положенное время, погибает.
4. А безутешные сперматозоиды рыщут по маточной трубе в поисках своей возлюбленной яйцеклетки. Истекает недолгий срок их жизни, они уже не так быстры и активны, хвостики уныло подрагивают, темнота.

Короче, все умерли.

 

Итак, причинами бесплодия при эндометриозе могут быть:

• спаечный процесс в малом тазу мешает продвижению яйцеклетки в фаллопиеву трубу;
• неполноценность яйцеклетки;
• вещества, вырабатываемые эндометриоидными очагами, препятствуют продвижению яйцеклетки в фаллопиеву трубу;
• воспаление в малом тазу, вызываемое эндометриозом, стимулирует выработку клеток, которые «атакуют» сперматозоиды и укорачивают время их жизни;
• повышение частоты ановуляции.