Лохотрон «Эрозия шейки матки»
Немного анатомии
Шейка матки снаружи выстлана многослойным плоским эпителием. Он не имеет желез и в практически не изменяется в течение менструального цикла. Цервикальный канал выстлан цилиндрическим эпителием, который имеет множество углублений — желез, вырабатывающих слизь, свойства которой изменяются в зависимости от возраста женщины и фазы менструального цикла.
Если нам взбредет в голову посмотреть в гинекологических зеркалах 5-летнюю девочку, мы с изумлением обнаружим, что у нее «эрозия на всю шейку». Нет-нет, ничего страшного. Просто у детской или девичьей шейки матки есть особенность: цилиндрический эпителий находится не только в канале но и на эктоцервиксе – влагалищной части шейки матки, доступной осмотру.
По мере взросления, цилиндрический эпителий постепенно погружается в цервикльный канал и к началу половой жизни находится либо на уровне зева (наружного отверсия канала шейки матки) или на эктоцервиксе вокруг зева. В течение последующих десятилетий граница между двумя эпителиями продолжает смещаться, и к возрасту менопаузы находится глубоко внутри - приблизительно на границе средней и нижней трети цервикального канала. В репродуктивном возрасте около четверти молодых женщин имеют смещение границы между эпителиями на эктоцевикс. Зона, в которой многослойный плоский и цилиндрический эпителий «встречаются», называются «зоной перехода», или «зоной трансформации».
Все выше описанное – норма.
Как это выглядит?
Если осматривать шейку матки в зеркалах, часто на ее поверхности видны красные пятна различной величины и интенсивности. Знакомьтесь, эти красные пятна и принято называть «эрозией шейки матки».
Что это за пятна, никто и никогда не может уверенно определить, не выполнив кольпоскопию – осмотр с помощью специального прибора с проведением сосудистых проб.
Кольпоскопия? Что это?
Кольпоскоп представляет собой бинокулярную оптическую систему, которая позволяет провести прижизненный осмотр тканей шейки матки с увеличением до 40 раз. Отцом-основателем кольпоскопии в 1925 году стал немецкий гинеколог Ганс Гинзельман.
В своем первом кольпоскопе Гинзельман использовал препарационную лупу Лейца, закрепив ее на твердом штативе. При установке объектива на расстоянии 14 см при 10-кратном увеличении оказалось возможным рассмотреть влагалищную часть шейки матки, не причиняя пациентке ни боли, ни дискомфорта. Разработке метода кольпоскопии исследователь посвятил много лет жизни, выдержал огромное количество критики в свой адрес, поскольку не все ученые того времени однозначно оценили предложенный метод.
«Тот, кто привык изучать шейку матки при 10-кратном увеличении, никогда более не удовлетворится обычным осмотром» - истина, актуальная и сегодня. Только десятилетия спустя его труд был признан существенным вкладом в развитие знаний о раковых и предраковых заболеваниях шейки матки и возможности их диагностики на ранних этапах развития. Гинзельман продолжал работать и пропагандировать кольпоскопию вплоть до своей смерти в Гамбурге в 1959 г. Внедрение кольпофотографии стало новым толчком к дальнейшему развитию метода.
Учитывая полную недоступность кольпоскопии в огромном количестве ЛПУ России, история Ганса Гинзельмана воспринимается, как волшебная сказка.
Однако, вы удивитесь, первый отечественный монокулярный кольпоскоп с четырехкратным увеличением разработал Александр Германович Кан в 1928 году! Правда, придумал он его для диагностики гонорейных вульвовагинитов у девочек. Но развитие кольпоскопии все же произошло, благодаря фундаментальным исследованиям Е.М.Федоровой (1938), Ю.Т.Коваль (1955), В.Ф.Савиной (1957,1962), М.Л.Винокур (1964), Л.Н.Василевской (1971, 1986), В.Н. Прилепской (1990, 1997). С гордостью подчеркнем, что кольпоскопия входит в государственные нормативы обследования в Советском Союзе с 1980 года (через 55 лет после начала применения метода в Гамбурге)! С грустинкой пишут историки, что в США долгое время не признавали кольпоскопию, и только после образования Общества кольпоскопистов в 1963 году началось ее широкое развитие. К слову, в России «Ассоциация по патологии шейки матки и кольпоскопии» основана в 1997 году.
К сожалению, несмотря на ассоциации и стандарты, кольпоскопия пока не является рутинным и доступным методом диагностики. И до сих пор тысячи женщины получают диагноз «Да у вас эрозия!» попросту «на глазок».
«Тот, кто привык изучать шейку матки при 30-кратном увеличении, никогда более не удовлетворится 10-кратным, не говоря уж об обычном осмотре». Любая «краснота», любая «маленькая эрозия», да и вообще любая шейка подлежит пристальному кольпоскопическому изучению. Пока это мечта, но мечта вполне осуществленная во многих и многих учреждениях, оснащенных достаточным количеством кольпоскопов и врачей, умеющих в них смотреть!
Так значит у меня не эрозия?
{PAGEBREAK}
Вопрос закономерный. В большинстве случаев непонятная «краснота» оказывается обыкновенной эктопией цилиндрического эпителия. "Эктопия" переводится как «расположенный снаружи». Это то самое нормальное состояние, присущее юношескому типу развития шейки матки. Цилиндрический эпителий расположен на эктоцервиксе и может быть окружен нормальной зоной трансформации. Эктопия - это не болезнь, и даже не фактор риска развития болезни.
Никакое лечение простой эктопии цилиндрического эпителия не требуется. Исключением будет только очень большой размер эктопии с переходом на своды влагалища и сопутствующий хронический воспалительный процесс, не поддающийся правильному и упорному консервативному лечению.
Адекватной тактикой будет динамическое наблюдение с ежегодным цитологическим и кольпоскопическим контролем.
Другой вариант: это эктропион – непонятная «краснота», появившаяся после родов. Источник легенды о том, что после родов «все равно будут прижигать».
Эктропион – это выворот цервикального канала. Очень похоже на эктопию, но есть рубцы от разрывов. При эктропионе у шейки «приоткрыт ротик», нарушается защитная функция и это состояние, требующее лечения. Нет-нет, не «прижигания».
Точно так же, как при рубцовой деформации необходимо восстановить нормальную анатомию органа. Поэтому более уместным будет иссечение поврежденных, разорванных и кое-как слипшихся тканей с формированием нормального цервикального канала. Радиохирургическая конизация шейки матки позволит быстро и безболезненно привести шейку в порядок, сохранив все ее основные функции для последующего деторождения.
«У меня киста шейки матки!»
В цилиндрическом эпителии канала шейки матки находятся железы, выделяющие слизь. Многослойный плоский эпителий, выстилающий видимую поверхность шейки матки «наползает» на цилиндрический эпителий и перекрывает его. Напоминаю, это называется «зона трансформации», и это - норма. Железы при этом перекрываются «крышей», но некоторое время продолжают продуцировать слизь. Так образуются наботовы кисты - кисты шейки матки.
Образование кист и существование кист является нормой. Иногда, очень редко, их содержимое может инфицироваться и нагнаиваться. В таких случаях, а так же при больших размерах, кисты требуют вскрытия и удаления содержимого. Желание гинеколога вскрыть наботову кисту сродни желанию женщины «выдавить прыщик» - с таким желанием можно и нужно бороться.
Если шейка матки буквально «нафарширована» кистами, значительно увеличена в размерах и деформирована, оптимальной тактикой будет радикальное иссечение тканей в виде конуса - конизация.
«Мне сказали, что у меня страшная шейка!»
Как правило, за таким визуальным определением скрывается отнюдь не рак. Такой священный ужас вызывает, как правило, старый хронический цервицит – воспаление шейки матки. В зеркалах такая шейка может выглядеть воистину устрашающе – багрово-красный, кровоточащий кусок мяса. Кольпоскопическая картина настолько невнятна, что требует о-о-очень опытного взгляда: причудливое переплетение подозрительных сосудов, очагов цилиндрического эпителия, зон трансформации, кист и желез, к тому же плохо окрашивющихся раствором Люголя. Как тут не испугаться?!
Но ни в коем случае нельзя кидаться этот ужас «прижигать»! Подробное обследование поможет выявить причину произошедшего. Хронические инфекции, вирусы, грибы и прочие животные (естественно, имеются в виду трихомонады) должны быть безжалостно уничтожены! Шейка после этого становиться «весьма ничего», но, как правило, требует на втором этапе деструктивного или радиохирургического лечения. Самое скверное, что можно было сделать в этой ситуации, это именно «прижечь» - вот она – прямая дорога к озлокачествлению!
{PAGEBREAK}
Атрофические изменения шейки матки
Или непонятная «краснота» на шейке матки у женщин старшей возрастной группы. Как правило, это проявление недостатка эстрогенов в организме. Эпителий тонкий, легко травмирующийся, неравномерно окрашивается раствором Люголя. Но только внимательный кольпо-, цитологический контроль может позволить отделить возрастную норму от начинающегося онкопроцесса.
Лейкоплакия
Природа мудра, она все еще гораздо мудрее нас. Лейкоплакия – это не «краснота», лейкоплакия – это «непонятное белое пятно», она требует гораздо большего внимания и бдительности.
Лейкоплакия может быть на одном уровне с эпителием или приподниматься над поверхностью, бывает нежной и тонкой, бывает грубой и глыбчатой. Биопсия является обязательной – лейкоплакия может маскировать начинающийся рак! Ее не надо наблюдать, выбор метода лечения зависит от результатов кольпоскопического обследования и биопсии. При простых (тонких и нежных) лейкоплакиях возможно применение деструктивных методов, в более подозрительных случаях – иссечение.
Атипическая кольпоскопическая картина, или «мне не нравится ваша шейка»
Самое грустное, что атипические кольпоскопические картины бывают у пациенток с визуально неизмененной шейкой.
Пример. В давнюю пору моей работы районным онкогинекологом в небольшом городке на границе с Финляндией приключилась эта поучительная история. В России начал шагать по стране Национальный проект «Здоровье». Много причудливых вещей происходило и происходит в рамках этого проекта. Тогда, в далеком 2006 году, для амбулатории семейных врачей купили кольпоскоп. Учитывая, что не все акушеры-гинекологи уверенно владеют методом кольпоскопии, воистину причудливым кажется решение по-быстрому обучить терапевтов. Их, конечно, записали на 2-х недельные курсы кольпоскопии куда-то на следующее тысячелетие, но возникла проблема с отчетностью. Раз страна купила аппарат за государственный кошт, аппарат должен работать! Поэтому семейных врачей пристроили на «стажировку на рабочем месте» - ко мне на онкоприем.
Научить терапевта кольпоскопии очень просто. Для этого нужно, как минимум, научиться обнажать шейку матки в зеркалах. Если шейку удалось найти, дальше – дело техники. Самой большой педагогической проблемой оказалось невозможность показать нормальные кольпоскопические картины. Учитывая специфику моего приема, семейные врачи вдоволь насмотрелись на инвазивные и запущенные раки (кольпоскоп для этого уже не нужен, но в образовательных целях его включали), в широком ассортименте были представлены изменения, характеризующиеся как H-SIL (грубые изменения, тяжелые дисплазии, CIN III). Но показать ученикам простую эктопию и нормальную зону трансформации так и не удавалось, хоть выбегай на улицу и хватай за руки молоденьких девушек. Мы выполняли кольпоскопию абсолютно всем женщинам, переступавшим порог кабинета и, наконец, встретили ЕЕ.
Не помню, каким ветром занесло эту девушку ко мне в кабинет, но причина визита была вполне невинной. Шейка матки была милой и бледно-розовой, без всякой непонятной «красноты», или, прости Господи, «белоты». Выполнив положенную простую обзорную кольпоскопию и наигравшись зелеными фильтрами, мы перешли к сосудистым пробам. И, о ужас! После традиционной обработки 3% раствором уксусной кислоты довольно быстро начал проявляться «ацето-белый эпителий с нежной мозаикой и пунктуацией, йод-негативный по Шиллеру». Все описав и запротоколировав, мы пришли к кольпоскопическому заключению «Абнормальная кольпоскопическая картина: ацето-белый эпителий, мозаика, пунктуация, йод-негативная зона», классифицировали изменения, как «L-SIL» - легкие и умеренные изменения, и сформулировали клинический диагноз: «Папилломавирусная инфекция? Подозрение на дисплазию (CIN?)».
Дав необходимые советы и рекомендации, мы попрощались с пациенткой. После этого семейные врачи с ужасом посмотрели на меня и спросили: «Так это что, ВСЕМ надо делать кольпоскопию?!» Я скромно улыбнулась и ответила: «Ваше обучение завершено». Больше мы не встречались. Пару-тройку месяцев ко мне заносило перепуганных пациенток, для консультативной кольпоскопии. Ничего страшного там не было (тот самый дефект обучения, мне не удалось показать различные варианты нормы), а потом я покинула славный маленький город на границе с Финляндией, сохранив о нем самые светлые и нежные воспоминания.
К счастью, никто не просит меня написать очередной учебник кольпоскопии, поэтому не буду перегружать утомленного читателя подробностями описания атипических кольпоскопических картин. Скажу лишь, что кольпоскопия – не простое разглядывание тканей в микроскоп. Без применения зеленых фильтров, не обработав шейку поочередно растворами укуса и йода, никакого заключения дать невозможно. Тем забавнее мне было слушать одного гинекологического начальника, который руководяще велел: «Нет уксуса – делайте обычную кольпоскопию!»
Скажу лишь, что атипические кольпоскопические картины – это не рак. Это то, что может стать раком через 3-5-7-10 лет. А может и не стать. Биопсия, обследование на ВПЧ, грамотный подход к лечению, а не «прижигание» - и шейка будет здоровой и красивой, а вы никогда не узнаете, что такое операция Вертгейма.
Выводы, которые должны запомнить все женщины
1. Не существует эрозии шейки матки — есть патология шейки матки, требующая сначала обследования, а уж потом решения вопроса о необходимости лечения.
2. Гинеколога необходимо посещать ежегодно и при каждом обращении проводить онкоцитологическое исследование и кольпоскопию.
3. При выявлении простой эктопии шейки матки с воспалительным процессом, сначала лечат воспаление, а потом решают вопрос о необходимости лечения.
4. Во всех случаях, без хорошо пролеченного воспаления нельзя правильно интерпретировать результаты цитологии, биопсии и проводить оперативное лечение в лучшем случае, «прижигание» - в худшем. Исключение - H-SIL (грубые изменения, тяжелые дисплазии, CIN III) – воспаление лечим быстро и параллельно.
Хочу процитировать чудесного доктора – зав.отделением онкогинекологии Ленинградского областного онкодиспансера Кашину Надежду Олеговну: «Если вам очень хочется что-нибудь «прижечь» - не трогайте, или удаляйте сразу конус». То есть, удаляйте весь фрагмент.
В этом есть избыточный, на первый взгляд, радикализм, и большая мудрость и опыт, при взгляде повторном.
Забавно, но я говорю то же самое своим коллегам последние 5 лет.