Аортальный стеноз

Аортальный стеноз - стеноз устья аорты - может быть приобретенным или врожденным. Ревматический аортальный стеноз часто сочетается с аортальной недостаточностью и митральным пороком и в несколько раз чаще наблюдается у мужчин. Врожденный аортальный стеноз нередко связан с двустворчатостью аортального клапана и обычно не сочетается с другими пороками. Клапанный аппарат при аортальном стенозе склонен к кальцинации, что приводит к дальнейшему прогрессированию стеноза. У лиц пожилого возраста возможен приобретенный неревматический кальцинирующий аортальный стеноз. При значительном аортальном стенозе возникает перегрузка левого желудочка, а сердце и мозг страдают от недостаточного кровоснабжения.

Расширение восходящей аорты различной природы (чаще - склероз аорты, аневризма восходящей части, растяжение аорты при аортальной недостаточности или тяжелой артериальной гипертонии) может привести к относительному стенозу устья аорты.

Клиническая картина аортального стеноза

Характерно длительное бессимптомное течение. Одышка, стенокардия, головокружение и обмороки, общая слабость возникают при длительно существующем и выраженном аортальном стенозе. Поначалу они заметны лишь при физической нагрузке.

Внешний вид, пульс, АД длительно остаются нормальными, лишь в поздней стадии, при снижении сердечного выброса, характерны бледность, снижение систолического и пульсового АД. Пульс в этот период малого наполнения, пологий, что лучше видно на сфигмограмме, для которой характерны зазубренность восходящей части кривой. При обследовании выявляют признаки гипертрофии левого желудочка в виде усиления и, иногда, смещения верхушечного толчка латерально и вниз. Аускультативная симптоматика наиболее ранняя. Над аортой выслушивается грубый систолический шум, максимально в середине систолы (на фонокардиограмме имеет ромбовидную форму), проводящийся на обе сонные артерии, а иногда - и в сторону верхушки. Шум громче при задержке дыхания на выдохе. При развитии сердечной недостаточности шум слабеет. Важным признаком является пальпируемое над аортой дрожание. Возможно усиление I тона над аортой. Аортальный компонент II тона запаздывает (приближаясь к легочному компоненту или сливаясь с ним), ослаблен или отсутствует. Кальцинация клапана способствует ослаблению тонов.

ЭхоКГ позволяет выявить гипертрофию стенок левого желудочка и наличие кальцинатов в створках клапана, иногда заметно неполное раскрытие аортального клапана. Рентгенологически выявляется увеличение левого желудочка с подчеркнутой талией сердца. При тяжелом стенозе заметно расширение восходящей аорты, иногда видны кальцинаты в аортальном клапане. В поздних стадиях выявляются также признаки застоя в малом круге, увеличение левого предсердия, а затем и правых отделов сердца. На ЭКГ также видны признаки увеличения левого желудочка. Возможно постепенное нарастающее нарушение проводимости по левой ножке пучка Гиса. Изменения конечной части желудочкового комплекса частично могут быть обусловлены коронарной недостаточностью. При тяжелом стенозе в поздних стадиях иногда выявляют признаки увеличения левого предсердия, а у отдельных больных - мерцательную аритмию.

О тяжести порока судят главным образом по выраженности циркуляторных расстройств и величине левого желудочка. Левожелудочковая недостаточность развивается позже, но трудно поддается лечению. Возможны нарушения коронарного и мозгового кровообращения, инфекционный эндокардит, обострение ревматизма. Выраженная кальцинация клапана иногда является причиной эмболии сосудов большого круга. Возможна внезапная смерть и до развития сердечной недостаточности.

Стеноз устья аорты следует отличать от гипертрофической кардиомиопатии (см. Миокарда заболевания) и редко встречающихся врожденных субвальвулярного и суправальвулярного аортальных стенозов, возникающих вследствие фиброзных утолщений непосредственно под или над аортальным клапаном. Все эти пороки также сопровождаются ромбовидным систолическим шумом. Локализация стеноза может быть установлена при рентгеноконтрастном исследовании, которое нужно выполнять (обычно одновременно с коронарографией) в порядке предоперационной подготовки.

Лечение аортального стеноза

Больные должны находиться под наблюдением кардиоревматолога. Значительные физические нагрузки необходимо исключить. При возникновении осложнений проводят соответствующее лечение. Лечение сердечной недостаточности основывается на обычных принципах, но вазодилататоры малоэффективны. Нитроглицерин и другие нитраты могут быть эффективны при стенокардии. У части больных возможно хирургическое лечение порока, обычно протезирование клапана.

Больные с изолированным аортальным стенозом могут длительно оставаться трудоспособными, если их работа не связана с большим физическим напряжением. Осложнения ограничивают трудоспособность и обычно приводят к необходимости стационарного лечения.