Келикс: инструкция, применение
Действующее вещество
Доксорубицин* (Doxorubicin*)Латинское название препарата Келикс
CaelyxАТХ:
L01DB01 ДоксорубицинФармакологическая группа
- Противоопухолевые антибиотики
Нозологическая классификация (МКБ-10)
- C50 Злокачественные новообразования молочной железы
- C56 Злокачественное новообразование яичника
Состав и форма выпуска
Концентрат для приготовления раствора для внутривенного введения1 млдоксорубицина гидрохлорид пегилированный липосомальный2 мгвспомогательные вещества: натрия карбамоилметокси- полиэтиленгликоль- дистеароил- глицерофосфоэтаноламин; фосфатидилхолин; холестерин; аммония сульфат; сахароза; гистидин; хлористоводородная кислота; натрия гидроксид; вода для инъекцийво флаконах прозрачного стекла по 10 или 25 мл; в коробке картонной 1 флакон.
Описание лекарственной формы
Полупрозрачная суспензия красного цвета.
Характеристика
Доксорубицин — цитотоксический антрациклиновый антибиотик, выделяемый из Streptomyces peucetius var. caesius.
Фармакологическое действие
Фармакологическое действие - противоопухолевое.Фармакокинетика
При в/в введении Келикса концентрация доксорубицина в плазме и площадь под кривой «концентрация-время» относятся преимущественно к пегилированному липосомальному доксорубицину (соответственно от 90 до 95% измеренного доксорубицина), и существенно выше, чем при введении эквивалентных доз традиционного (непегилированного нелипосомального) доксорубицина.
Фармакокинетический профиль Келикса указывает на то, что клиренс доксорубицина из плазмы крови определяется липосомным носителем. Доксорубицин становится доступным только после выхода липосом из сосудистого русла и проникновения их в ткани.
В низких дозах (10–20 мг/м) Келикс демонстрирует линейную фармакокинетику, в более высоких дозах (20–60 мг/м) — нелинейную. Показатели фармакокинетики при введении в дозах от 10 до 60 мг/м: клиренс Келикса — в среднем 0,030 л/ч/м (0,008–0,152 л/ч/м); объем распределения — 1,93 л/м (0,96–3,85 л/м); T1/2 — 73,9 ч (24–231 ч).
Фармакокинетические показатели при нарушении функции печени и гипербилирубинемии незначительно отличаются от фармакокинетических параметров при нормальной концентрации общего билирубина.
Почечная недостаточность (Cl креатинина 30–156 мл/мин) не оказывает влияния на фармакокинетические параметры. Нет данных по фармакокинетике препарата у пациентов с Cl креатинина менее 30 мл/мин.
Возраст пациентов (21–75 лет) не оказывает существенного влияния на фармакокинетические показатели Келикса.
Фармакодинамика
Точный механизм противоопухолевого действия доксорубицина не известен. Полагают, что цитотоксический эффект обусловлен его способностью ингибировать синтез ДНК, РНК и белков путем внедрения доксорубицина между соседними парами оснований двойной спирали ДНК, что препятствует разворачиванию спирали для последующей репликации.
Келикс представляет собой пегилированную липосомальную форму доксорубицина, длительно циркулирующую в крови и обеспечивающую более высокую концентрацию доксорубицина в опухолевой ткани, чем в нормальных тканях. Липосомы содержат поверхностно-связанные гидрофильные полимеры метоксиполиэтиленгликоля (MПЭГ). Эти линейные группы MПЭГ создают выступающую над поверхностью липосом защитную оболочку, уменьшающую возможность взаимодействия между липидной двухслойной мембраной и компонентами плазмы, что защищает липосомы от распознавания фагоцитарной системой и позволяет удлинить время циркуляции Келикса в кровотоке. Пегилированные липосомы имеют также липидную матрицу с низкой проницаемостью и внутреннюю водную буферную систему, что в комбинации позволяет удерживать доксорубицин внутри липосомы во время циркуляции ее в кровотоке. Достаточно малый размер пегилированных липосом (средний диаметр — приблизительно 100 нм) позволяет им проникать через дефекты кровеносных сосудов опухоли. Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о проникновении пегилированных липосом из кровеносных сосудов и их кумуляции в опухоли.
Показания препарата Келикс
Метастатический рак молочной железы при наличии показаний к терапии антрациклинами, в т.ч. в случае повышенного риска кардиологических осложнений и при неэффективности терапии таксанами.
Распространенный рак яичников при неэффективности химиотерапии препаратами платины.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к какому-либо из компонентов препарата; возраст до 18 лет; беременность; период лактации.
С осторожностью — недостаточность кровообращения; предшествующее применение других антрациклинов; совместное назначение с препаратами, обладающими цитотоксическим (особенно миелотоксическим) эффектом.
Угнетение костно-мозгового кроветворения (в т.ч. инфильтрация костного мозга опухолевыми клетками, предшествующая химио- или лучевая терапия), паразитарные и инфекционные заболевания вирусной, грибковой или бактериальной природы — могут увеличить риск развития тяжелого генерализованного заболевания (в настоящее время или недавно перенесенные, включая недавний контакт с больным): простой герпес, опоясывающий герпес (виремическая фаза), ветряная оспа, корь, амебиаз, стронгилоидоз (установленный или подозреваемый); подагра (в т.ч. в анамнезе), уратный нефроуролитиаз (в т.ч. в анамнезе), заболевания сердца (кардиотоксическое действие может отмечаться при более низких суммарных дозах), печеночная недостаточность.
Применение при беременности и кормлении грудью
Противопоказано при беременности. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.
Побочные действия препарата Келикс
Нежелательные явления перечислены в соответствии со следующей градацией: часто — ≥5%, иногда — от 1% до <5%, редко — <1% (в этой категории приводятся только клинически значимые нежелательные явления). Тяжелые нежелательные явления (серьезные и жизнеугрожающие) составляют от 0 до 5% от числа нежелательных явлений каждого вида, и лишь в некоторых случаях их частота выше (при лейкопении — 6,8%, стоматите — 7,4%, нейтропении — 8,5%, ладонно-подошвенном синдроме — 19%).
Со стороны органов кроветворения: лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, анемия. Гематологическая токсичность часто возникает у больных раком яичников. У больных раком молочной железы анемия отмечается часто, а лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения — иногда.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: иногда — боль в груди, периферические отеки, тахикардия, приливы, кардиотоксическое действие (клинически значимое изменение фракции выброса левого желудочка, в редких случаях ассоциированное с симптомами застойной сердечной недостаточности); редко — понижение АД.
Частота и выраженность симптомов кардиотоксичности при терапии Келиксом ниже, чем при терапии традиционным доксорубицином (в сопоставимых дозах).
Со стороны органов пищеварения: часто — боль в животе, анорексия, запор, диарея, мукозит, стоматит, тошнота, рвота; иногда — дегидратация, сухость во рту, диспепсия, дисфагия, эзофагит, гастрит, гингивит, язвы в полости рта, извращение вкуса; редко — метеоризм, боль в полости рта.
Со стороны кожи и кожных придатков: часто — ладонно-подошвенный синдром (эритродизестезия), алопеция, кожная сыпь, эритема; иногда — сухость кожи, дерматит, эксфолиативный дерматит, макулопапулезная сыпь, везикулобулезная сыпь, поражение ногтей, нарушение пигментации кожи, кожные язвы, зуд кожи; редко — акне, буллезная сыпь, чешуйчатость кожи, крапивница.
Со стороны нервной системы: часто — парестезии; иногда — головокружение, сонливость, беспокойство; редко — нейропатия, депрессия, повышение тонуса гладких мышц.
Со стороны костно-мышечной системы: иногда — миалгия; редко — оссалгия.
Со стороны органов зрения: иногда — конъюнктивит; редко — слезотечение.
Инфузионные реакции: (в основном наблюдаются во время первой инфузии) аллергические реакции, анафилактоидные реакции, приступ удушья, отек лица, расширение сосудов, повышение или понижение АД, крапивница, боль в спине, боль в грудной клетке, озноб, лихорадка, тахикардия, диспепсия, тошнота, головокружение, затруднение дыхания, фарингит, кожная сыпь, зуд кожи, повышенная потливость, а также реакции в месте инъекции и реакции в результате взаимодействия с другими ЛС.
Временная остановка инфузии обычно приводит к купированию этих реакций без дополнительного лечения. При последующих введениях Келикса инфузионные реакции возобновляются редко.
Местные реакции: при попадании препарата под кожу редко развивается некроз окружающих тканей.
Клинически значимые изменения данных лабораторных исследований: нечасто — повышение уровня АСТ и общего билирубина в сыворотке крови, повышение уровня сывороточного креатинина; редко — повышение уровня АЛТ в сыворотке крови.
Прочие: часто — астения, лихорадка, фарингит, повышенная утомляемость, слабость; иногда — аллергические реакции, боль в спине, озноб, головная боль, недомогание, снижение массы тела, затруднение дыхания, усиление кашля, опоясывающий лишай, кандидоз полости рта, повышенная потливость, инфекция мочевыводящих путей; редко — анафилактические реакции, боль в груди, кахексия, фолликулит, простой герпес, сепсис, инфекция верхних дыхательных путей, дизурия, вагинит, кандидоз гениталий.
Взаимодействие
При совместном применении Келикса с циклофосфамидом или таксанами у больных с сóлидными опухолями (включая рак яичников и рак молочной железы) увеличения токсичности не выявлено. Тем не менее, следует учитывать, что Келикс, как и другие препараты доксорубицина гидрохлорида, может усиливать токсическое действие других противоопухолевых препаратов.
Гепатотоксичные ЛС, ухудшая функцию печени, могут приводить к повышению токсичности доксорубицина.
При одновременном приеме с живыми вирусными вакцинами возможна интенсификация процесса репликации вакцинного вируса, усиление его побочных/неблагоприятных эффектов и/или снижение выработки антител в организме больного в ответ на введение вакцины, поэтому интервал между прекращением применения препарата и вакцинацией варьирует от 3 мес до 1 года.
Фармацевтическое взаимодействие. Келикс нельзя смешивать с другими растворами, кроме 5% раствора декстрозы для инфузий. Присутствие в инфузионном растворе таких бактериостатических добавок, как бензиловый спирт, может вызвать преципитацию Келикса.
Передозировка
Симптомы: тяжелая миелосупрессия (преимущественно лейкопения и тромбоцитопения), токсические эффекты со стороны ЖКТ (мукозит).
Лечение острой передозировки у пациентов с тяжелой миелосупрессией должно проводиться в стационаре и включать в себя назначение антибиотиков, переливание гранулоцитов и тромбоцитов и симптоматическую терапию мукозита.
Способ применения и дозы
В/в, капельно (после разведения 5% раствором декстрозы) — по 50 мг/м 1 раз в 4 нед.
Препарат нельзя вводить струйно или в неразведенном виде.
Лечение продолжают до тех пор, пока не наступает прогрессирование заболевания и пациент нормально переносит терапию.
При расчетной дозе менее 90 мг концентрат разводят в 250 мл 5% раствора декстрозы для инфузий; при дозе 90 мг и более — в 500 мл.
Первое введение осуществляют со скоростью не более 1 мг/мин, для того чтобы снизить риск развития инфузионных реакций. При отсутствии реакций последующие инфузии можно проводить в течение 60 мин. Введение препарата больным, у которых отмечались инфузионные реакции на предыдущее введение, следует модифицировать следующим образом: 5% расчетной дозы вводят медленно в течение 15 мин. При отсутствии реакций введение продолжают с удвоенной скоростью в течение еще 15 мин. При хорошей переносимости инфузию продолжают в течение последующего часа (общее время введения — 90 мин).
Модификация режима дозирования
Указания по изменению режима дозирования Келикса приведены в таблицах. Степени токсичности, приведенные в таблицах, основаны на шкале токсичности National Cancer Institute (NCI-CTC).
Таблица 1
Модификации режима дозирования в связи с развитием ладонно-подошвенного синдрома и стоматита (модификация рекомендованного 4-недельного курса терапии)
Степень токсичности после предыдущего введения Келикса Количество недель, прошедших после предыдущего введения 4 5 6 плановое очередное введение с учетом задержки и в связи с токсичностью Ладонно-подошвенный синдром I степень (умеренная эритема, отек или десквамация, не влияющие на повседневную деятельность) Вводить следующую дозу, за исключением тех пациентов, у которых ранее отмечалась III–IV степень токсичности (в этом случае — отложить лечение на 1 нед) Вводить следующую дозу, за исключением тех пациентов, у которых ранее отмечалась III–IV степень токсичности (в этом случае — отложить лечение на 1 нед) Уменьшить дозу на 25%, вернуться к 4-недельному интервалу между введениями II степень (эритема, десквамация, отек, влияющие на повседневную физическую активность, но не ограничивающие ее; маленькие волдыри или изъязвления (<2 см в диаметре) Отложить лечение на 1 нед Отложить лечение на 1 нед Уменьшить дозу на 25%, вернуться к 4-недельному интервалу между введениями III степень (волдыри, изъязвления, отеки, мешающие ходьбе или повседневной деятельности, пациент не может носить обычную одежду и обувь) Отложить лечение на 1 нед Отложить лечение на 1 нед Отменить препарат IV степень (диффузные или локальные процессы, приводящие к инфекционным осложнениям, постельному режиму или госпитализации) Отложить лечение на 1 нед Отложить лечение на 1 нед Отменить препарат Стоматит I степень (безболезненные язвы, эритема или слабо выраженная болезненность) Вводить следующую дозу, за исключением тех пациентов, у которых ранее отмечалась III–IV степень токсичности (в этом случае — отложить лечение на 1 нед) Вводить следующую дозу, за исключением тех пациентов, у которых ранее отмечалась III–IV степень токсичности (в этом случае — отложить лечение на 1 нед) Уменьшить дозу на 25%, вернуться к 4-недельному интервалу между введениями или отменить препарат по индивидуальному заключению врача II степень (болезненные эритема, отеки или язвы, но пациент может есть) Отложить лечение на 1 нед Отложить лечение на 1 нед Уменьшить дозу на 25%, вернуться к 4-недельному интервалу между введениями или отменить препарат по индивидуальному заключению врача III степень (болезненные эритема, отеки или язвы, пациент не может есть) Отложить лечение на 1 нед Отложить лечение на 1 нед Отменить препарат IV степень (состояние требует парентерального или энтерального питания) Отложить лечение на 1 нед Отложить лечение на 1 нед Отменить препаратТаблица 2
Модификации режима дозирования в связи с развитием гематологической токсичности
Гематологическая токсичность Степень Нейтрофилы (в 1 мкл) Тромбоциты (в 1 мкл) Изменение режима дозирования I 1500–1900 75000–150000 Продолжение терапии без уменьшения дозы II 1000–<1500 50000–<75000 При восстановлении числа нейтрофилов до 1500 и более и тромбоцитов до 75000 и более продолжить лечение без уменьшения дозы III 500–<1000 25000–<50000 При восстановлении числа нейтрофилов до 1500 и более и тромбоцитов до 75000 и более продолжить лечение без уменьшения дозы IV Менее 500 Менее 25000 При восстановлении числа нейтрофилов до 1500 и более и тромбоцитов до 75000 и более продолжить лечение, уменьшив дозу на 25% или продолжить лечение в той же дозе с одновременным добавлением цитокиновПациенты с нарушением функции печени. При содержании билирубина в сыворотке крови от 1,2 до 3 мг/дл расчетную дозу снижают на 25%. Если содержание билирубина превышает 3,0 мг/дл, расчетную дозу снижают на 50%. Если пациент хорошо перенес введение этой дозы (без гипербилирубинемии или повышения активности печеночных ферментов в сыворотке крови), то следующую дозу повышают до предыдущего уровня (т.е. при снижении дозы на 25% — до полной дозы, при снижении дозы на 50% — до 75% полной дозы). При хорошей переносимости в последующих циклах дозу можно повысить до полной дозы. Келикс можно назначать пациентам с метастазами в печень с сопутствующей гипербилирубинемией и повышением активности печеночных ферментов, до 4 раз превышающих верхнюю границу нормы. Перед введением Келикса следует провести клинико-лабораторное исследование функции печени, включая определение активности АЛТ/АСТ, ЩФ, билирубина.
Пациенты с нарушением функции почек. Коррекции режима дозирования не требуется.
Правила приготовления и введения раствора для инфузий
Нельзя использовать препарат с признаками преципитации или наличием взвешенных частиц.
При использовании препарата необходимо соблюдать правила работы с противоопухолевыми препаратами. Необходимо применение перчаток. В случае попадания Келикса на кожу или слизистые оболочки следует немедленно промыть этот участок водой с мылом.
Определить дозу Келикса, необходимую для введения. Требуемый объем препарата набрать в стерильный шприц. Все манипуляции следует проводить со строгим соблюдением правил асептики (препарат не содержит консервантов и бактериостатических добавок).
Рекомендуется вводить Келикс через боковой порт инфузионной системы, через которую вводят 5% раствор декстрозы для достижения большего разведения и минимизации риска тромбоза и экстравазации. Инфузию можно проводить в периферическую вену.
Келикс нельзя вводить в/м или п/к.
Нельзя использовать для введения Келикса инфузионные системы со встроенным фильтром.
Особые указания
Келикс должен применяться под наблюдением врача, имеющего опыт проведения цитостатической терапии.
Поскольку Келикс обладает особенными фармакокинетическими свойствами, не следует проводить чередующиеся циклы терапии Келиксом и традиционным доксорубицином.
Увеличение частоты развития застойной сердечной недостаточности возможно при суммарной дозе доксорубицина, превышающей 450 мг/м, или в меньшей дозе — при наличии факторов риска со стороны сердечно-сосудистой системы (предшествующая лучевая терапия на область средостения или терапия в сочетании с циклофосфамидом).
Всем пациентам, получающим терапию Келиксом, рекомендуется проводить ЭКГ-контроль. Преходящие изменения на ЭКГ, такие как уплощение зубца Т, снижение сегмента ST и клинически малозначимые нарушения ритма не являются обязательными показаниями к отмене Келикса. Специфическим проявлением кардиотоксического действия является снижение вольтажа комплекса QRS. При возникновении такого изменения, следует рассмотреть возможность проведения биопсии миокарда как наиболее специфического теста для диагностики повреждения сердечной мышцы, вызванного антрациклинами.
Методы измерения фракции выброса левого желудочка — ЭхоКГ и являющийся предпочтительным MUGA-сканирование (многовходная артериография) — относятся к более специфичным методам контроля состояния функции сердца по сравнению с ЭКГ. Именно эти методы следует использовать перед началом и во время проведения терапии Келиксом. Измерение фракции выброса левого желудочка является обязательным при каждом последующем введении Келикса при суммарной дозе препарата, превышающей 450 мг/м.
При подозрении на кардиомиопатию, т.е. при снижении фракции выброса левого желудочка по сравнению с этим показателем до начала лечения, и/или при прогностически значимом снижении данного показателя (менее 45%) следует провести биопсию миокарда.
Перечисленные методы исследования для выявления возможного отрицательного воздействия терапии антрациклинами на сердечную деятельность рекомендуется применять в следующей последовательности: ЭКГ-контроль, измерение фракции выброса левого желудочка, биопсия миокарда.
Если по результатам обследования можно предположить повреждение миокарда, связанное с терапией Келиксом, следует провести тщательную оценку соотношения предполагаемой пользы от продолжения применения Келикса и риска развития кардиотоксичности.
Застойная сердечная недостаточность вследствие кардиомиопатии может развиться неожиданно, без предшествующих изменений на ЭКГ, а также может появиться через несколько недель после прекращения терапии.
Пациентам с кардиологическими заболеваниями, требующими соответствующей терапии, назначение Келикса возможно только в случае, когда польза от применения препарата превышает риск для пациента.
При расчете кумулятивной дозы доксорубицина следует принимать в расчет любое предшествующее или сопутствующее назначение кардиотоксических препаратов (другие антрациклины/антрахиноны или 5-фторурацил).
Во время терапии Келиксом следует регулярно и как минимум перед каждым введением препарата контролировать картину периферической крови с обязательным подсчетом числа клеток.
Стойкая выраженная миелосупрессия может привести к развитию суперинфекции или кровотечения.
У пациентов, получавших комбинированную химиотерапию, включающую доксорубицин (как и при применении других ДНК-связывающих противоопухолевых препаратов), отмечались случаи развития вторичного острого миелобластного лейкоза и миелодиспластического синдрома, в связи с чем таким пациентам рекомендуется периодически проводить контроль гематологических показателей.
Инфузионные реакции возникают как правило во время первой инфузии.
Временная остановка инфузии обычно приводит к разрешению симптоматики без дополнительного лечения. Тем не менее, при введении Келикса должны быть подготовлены ЛС, предназначенные для купирования инфузионных реакций (эпинефрин, антигистаминные средства, ГКС и другие ЛС для оказания неотложной медицинской помощи).
При появлении симптомов инфузионной реакции, следует немедленно прекратить инфузию и провести симптоматическую терапию (антигистаминные препараты и/или ГКС короткого действия). Возобновление инфузии возможно после полного купирования всех симптомов с уменьшением скорости введения Келикса. Инфузионные реакции редко повторяются после проведения первого цикла терапии Келиксом.
Ладонно-подошвенный синдром, как правило, появляется после 2–3 циклов терапии. У большинства пациентов симптомы проходят через 1–2 нед (на фоне или без применения ГКС).
Для профилактики и лечения этого синдрома применяют пиридоксин в дозе 50–150 мг/сут. Другие методы лечения и профилактики ладонно-подошвенного синдрома начинают через 4–7 дней после введения Келикса. Для профилактики этого синдрома следует содержать руки и ноги в прохладном состоянии (ванночки для кистей и стоп и ванны для тела с пониженной температурой воды, плавание в прохладной воде); также следует избегать излишнего воздействия теплой/горячей воды и стараться не носить плотно облегающие носки, перчатки, тесную обувь, чтобы не нарушать кровообращение в ногах и руках.
Проявления этого осложнения можно значительно уменьшить за счет увеличения интервала между введениями на 1–2 нед или за счет снижения дозы. Однако эти реакции могут быть выраженными и потребовать прекращения терапии.
При появлении симптомов экстравазального попадания препарата (жжение, покраснение) немедленно прекращают инфузию и обкладывают льдом место введения на 30 мин. Введение препарата продолжают в другую вену.
При назначении препарата больным сахарным диабетом следует учитывать, что Келикс содержит сахарозу, и что препарат вводят вместе с 5% раствором декстрозы.
Безопасность и эффективность применения Келикса у пациентов в возрасте до 18 лет до конца не изучены.
Мужчины и женщины детородного возраста во время лечения, а также в течение 6 мес после его отмены должны использовать надежные методы контрацепции.
Хотя Келикс напрямую не влияет на способность к вождению автомобиля, тем не менее, у некоторых пациентов может отмечаться головокружение, сонливость. Поэтому в период лечения необходимо воздерживаться от вождения автомобиля и управления механизмами.