Апровель: инструкция, применение
Действующее вещество
Ирбесартан* (Irbesartan*)Латинское название препарата Апровель
AprovelАТХ:
C09CA04 ИрбесартанФармакологическая группа
- Антагонисты рецепторов ангиотензина II (AT1-подтип)
Нозологическая классификация (МКБ-10)
- I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия
- I15 Вторичная гипертензия
Состав и форма выпуска
Таблетки1 табл.ирбесартан150 мг 300 мгвспомогательные вещества: лактозы моногидрат; крахмал кукурузный прежелатинизированный; натрия кроскармеллоза; полоксамер 188; кремния диоксид коллоидный водный; МКЦ; магния стеаратв блистере 14 шт.; в коробке 1, 2 или 4 блистера.
Описание лекарственной формы
Таблетки 150 мг: двояковыпуклые, овальные таблетки белого или почти белого цвета с гравировкой изображения сердца на одной стороне и числа «2772» — на другой.
Таблетки 300 мг: двояковыпуклые, овальные таблетки белого или почти белого цвета с гравировкой изображения сердца на одной стороне и числа «2773» — на другой.
Фармакологическое действие
Фармакологическое действие - гипотензивное.Фармакокинетика
После приема внутрь ирбесартан хорошо всасывается, абсолютная биодоступность составляет приблизительно 60–80%. Одновременный прием пищи существенно не влияет на биодоступность ирбесартана.
Связывание с белками плазмы крови составляет приблизительно 96%. Связывание с клеточными компонентами крови незначительно. Объем распределения составляет 53–93 л.
После приема внутрь или внутривенного введения С-ирбесартана, 80–85% радиоактивности в циркулирующей плазме приходится на неизмененный ирбесартан. Ирбесартан метаболизируется печенью путем окисления и конъюгации с образованием глюкуроновой кислоты. Основным метаболитом, находящимся в кровотоке, является ирбесартан глюкуронид (приблизительно 6%). Ирбесартан окисляется главным образом, с помощью цитохрома Р450 CYP2C9, изоэнзим CYP3A4 оказывает незначительный эффект.
В терапевтическом интервале доз ирбесартан обладает линейной и дозопропорциональной фармакокинетикой в интервале доз от 10 до 600 мг (доза, в 2 раза превышает рекомендованную дозу препарата). Сmax в плазме крови достигаются через 1,5–2 ч после приема внутрь. Общий клиренс из организма и почечный клиренс составляют 157–176 и 3–3,5 мл/мин соответственно. T1/2 ирбесартана для конечной фазы составляет 11–15 ч. Равновесная концентрация в плазме крови достигается в пределах 3 дней после начала применения препарата при приеме 1 раз в день. При повторных приемах по схеме 1 раз в день отмечается ограниченное накопление ирбесартана в плазме крови (менее 20%). Несколько более высокие концентрации ирбесартана в плазме отмечают и у пациентов женского пола. Однако различий и периоде полувыведения и кумуляции ирбесартана не было. Не было необходимости в корректировке дозы у женщин. Значения AUC и Сmax ирбесартана были несколько выше у пожилых больных (старше 65 лет), чем у молодых пациентов (18–40 лет), конечные периоды полувыведения достоверно не различались. Не было необходимости в изменения дозы для пожилых пациентов.
Ирбесартан и его метаболиты выводятся из организма как с желчью, так и с мочой. После приема внутрь или внутривенного введения С-ирбесартана, 20% радиоактивности обнаруживается в моче, остальная часть — в кале. Менее 2% введенной дозы выделяется с мочой в виде неизмененного ирбесартана.
Нарушение функции почек. У больных с нарушением функций почек или больных, которым проводится гемодиализ, фармакокинетические параметры ирбесартана существенным образом не изменяются. Ирбесартан не удаляется из организма при гемодиализе.
Нарушение функции печени. Фармакокинетические параметры ирбесартана существенно не изменяются у больных с циррозом печени легкой или умеренной степени тяжести.
Для пациентов с тяжелой формой недостаточности функции печени исследования не проводились.
Фармакодинамика
Ирбесартан является активным при приеме внутрь селективным антагонистом рецепторов ангиотензина II (типа AT1). Он блокирует все физиологически значимые эффекты ангиотензина II, реализующиеся через рецептор типа AT1, независимо от источника или пути синтеза ангиотензина II. Специфическое антагонистическое действие в отношении рецепторов ангиотензина II (AT1) приводит к увеличению концентрации ренина и ангиотензина II в плазме крови и к снижению концентрации альдостерола в плазме крови. При применении рекомендованных доз препарата концентрация иона калия в сыворотке крови существенно не меняется. Ирбесартан не подавляет кининазу II. Для проявления своего эффекта ирбесартан не требует метаболической активации.
Ирбесартан дозозависимо (при применении до 300 мг/сут) снижает АД при минимальном изменении частоты сердечных сокращений. Однако при дальнейшем увеличении дозы ирбесартана прирост гипотензивного эффекта является незначительным. Максимальное снижение АД достигается через 3–6 ч после приема препарата внутрь, и гипотензивный эффект сохраняется по крайней мере на протяжении 24 ч. Через 24 ч после приема рекомендованных доз снижение АД составляет 50–70% по сравнению с максимальным ответом дАД и сАД. При приеме один раз в сутки в дозе 150–300 мг степень снижения АД в конце междозового интервала (т.е. через 24 ч после приема препарата) в положении больного «лежа» или «сидя» в среднем на 8–13/5–8 мм рт. ст. (сАД/дАД) больше, по сравнению с плацебо.
Степень снижения АД в дозе 150 мг/сут одинаковая как при однократном приеме, так и при разделении этой дозы на 2 приема.
Гипотензивное действие препарата Апровель развивается в течение 1–2 нед, а максимальный терапевтический эффект достигается к 4–6 нед после начала лечения. Антигипертензивный эффект сохраняется в условиях длительного лечения. После прекращения лечения АД постепенно возвращается к исходной величине, синдрома отмены не наблюдалось.
Гипотензивные эффекты ирбесартана и диуретиков тиазидного типа носят аддитивный характер. Для больных, которым не удается контролировать АД при монотерапии ирбесартаном, назначение небольших доз гидрохлоротиазида (12,5 мг) приводит к дополнительному снижению АД.
Ирбесартан не оказывает влияния на содержание мочевой кислоты в сыворотке крови, или на выделение мочевой кислоты с мочой.
Показания препарата Апровель
эссенциальная гипертензия;
нефропатия при артериальной гипертензии и сахарном диабете типа 2 (в составе комбинированной гипотензивной терапии).
Противопоказания
повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата;
беременность;
период лактации;
возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены);
наследственная непереносимость галактозы, недостаточность лактазы или нарушения всасывания глюкозы и галактозы.
С осторожностью при таких состояниях, как:
стеноз аортального или митрального клапана;
обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия;
дегидратация;
гипонатриемия;
диарея;
рвота;
соблюдение малосолевой диеты;
лечение диуретиками;
двусторонний стеноз почечных артерий;
односторонний стеноз артерии единственной функционирующей почки;
хроническая сердечная недостаточность III–IV стадии (по классификации NYHA);
ИБС и/или атеросклеротическое поражение сосудов головного мозга;
гиперкалиемия;
почечная недостаточность;
гемодиализ;
недавняя трансплантация почки (отсутствие опыта клинического применения);
тяжелая почечная недостаточность (отсутствие опыта клинического применения).
Применение при беременности и кормлении грудью
Беременность. Препарат противопоказан в течение всех периодов беременности как и любой другой препарат, который воздействует непосредственно на систему ренин-ангиотензин-альдостерон.
Переход на соответствующую альтернативную терапию должен быть произведен до начала планирования беременности.
При наступлении беременности в ходе лечения Апровелем, его следует отменить как можно быстрее.
Период лактации. Прием Апровеля противопоказан в период кормления грудью. Неизвестно, экскретируется ли ирбесартан в материнское молоко.
Побочные действия препарата Апровель
Частота побочных реакций, приведенных ниже, определялась следующим образом: очень часто (≥1/10); часто (>1/100, <1/10); иногда (>1/1000, <1/100); редко (>1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000) (включая отдельные сообщения).
Частота побочных эффектов не зависела от дозы (в рекомендованном интервале доз), пола, возраста, расы больного или от продолжительности терапии.
А. Артериальная гипертензия
В плацебо-контролируемых испытаниях у больных с артериальной гипертензией, в которых 1965 больных получали ирбесартан, были отмечены следующие побочные реакции. Частота побочных эффектов при приеме ирбесартана была такой же, как и при приеме плацебо.
Нарушения со стороны ЦНС: часто — головокружение.
Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: иногда — тахикардия.
Сосудистые нарушения: иногда — гиперемия кожных покровов.
Респираторные нарушения: иногда — кашель.
Со стороны ЖКТ: часто — тошнота/рвота; иногда — диарея, диспепсия/изжога.
Со стороны репродуктивной системы: иногда — половая дисфункция.
Общие: часто — утомление; иногда — боль в грудной клетке.
Лабораторные показатели: часто — достоверное увеличение креатинкиназы плазмы крови отмечалось (1,7%) у больных, получавших ирбесартан. Ни одно из этих увеличений не сопровождалось клиническими проявлениями со стороны опорно-двигательного аппарата.
Б. Артериальная гипертензия и сахарный диабет типа 2 с почечной недостаточностью
Кроме побочных реакций, упомянутых в связи с артериальной гипертензией, у больных артериальной гипертензией, сахарным диабетом типа 2, микроальбуминурией, с нормальной почечной функцией, ортостатическое головокружение и ортостатическая гипотензия отмечались у 0,5% больных (по сравнению с частотой возникновения этих побочных реакций при приеме плацебо).
У больных сахарным диабетом с артериальной гипертензией и хронической почечной недостаточностью и выраженной протеинурией, нижеперечисленные побочные реакции были отмечены более чем у 2% больных в сравнении с частотой их возникновения при приеме плацебо.
Со стороны нервной системы: часто — ортостатическое головокружение.
Сосудистые нарушения: часто — ортостатическая гипотензия.
Нарушения скелетно-мышечной системы, соединительной ткани и костей: часто — скелетно-мышечная боль.
Лабораторные исследования: гиперкалиемия чаще встречалась у больных сахарным диабетом, получавших ирбесартан, чем плацебо. У больных сахарным диабетом с повышенным АД с микроальбуминурией и нормальной почечной функцией гиперкалиемия (>5,5% ммоль/л) встречалась у 29,4% больных, принимающих ирбесартан по 300 мг и у 22% больных в группе плацебо. У больных сахарным диабетом с повышенным АД, хронической почечной недостаточностью и выраженной протеинурией, гиперкалиемия (>5,5% ммоль/л) встречалась у 46,3% больных в группе ирбесартана и у 26,3% больных в группе плацебо.
Снижение уровня гемоглобина, которое не было клинически значимым, отмечалось у 1,7% больных с повышенным АД и с диабетической нефропатией, получавших ирбесартан.
В. Кроме того, с момента появления ирбесартана на рынке, были также выявлены следующие побочные реакции:
Нарушения со стороны иммунной системы: редко — как и у всех антагонистов рецепторов ангиотензина II, отмечались редкие случаи таких аллергических реакций, как сыпь, крапивница, ангионевротический отек.
Нарушения метаболизма и питания: очень редко — гиперкалиемия.
Нарушения со стороны нервной системы: очень редко — головная боль.
Нарушения слуха и вестибулярного аппарата: очень редко — звон в ушах.
Нарушения со стороны ЖКТ: очень редко — дисгевзия.
Нарушения функции печени: очень редко — нарушения функции печени, гепатит.
Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата: очень редко — миалгия, артралгия (иногда в сочетании с повышением уровня креатинкиназы), судороги.
Нарушения функции почек и мочевыводящей системы: очень редко — нарушение почечной функции, в т.ч. отдельные случаи почечной недостаточности у больных повышенного риска.
Взаимодействие
Диуретики и другие антигипертензивные средства. Когда Ирбесартан назначают совместно с диуретиками тиазидного типа, гипотензивное действие его усиливается. Ирбесартан без каких-либо проблем использовали в сочетании с другими антигипертензивными препаратами, такими как бета-адреноблокаторы, БКК длительного действия и тиазидные диуретики. Предшествующее лечение диуретиками в высоких дозах может приводить к обезвоживанию организма и повышает риск возникновения артериальной гипотензии в начале лечения препаратом Апровель.
Гипотензивные эффекты ирбесартана и тиазидных диуретиков носят аддитивный характер. У больных, у которых не удается контролировать АД при монотерапии ирбесартаном, назначение небольших доз гидрохлоротиазида (12, 5 мг) приводит к дополнительному снижению (по сравнению с эффектом плацебо) АД на 7–10/3–6 мм рт.ст. (сАД/дАД в конце междозового периода). При приеме ирбесартана с небольшими дозами гидрохлоротиазида (12,5 мг/сут) гипотензивное действие этой комбинации у пациентов негроидной расы приближается к таковому у пациентов европейской расы.
Калиевые добавки и калийсберегающие диуретики, гепарин: на основании опыта, полученного при использовании других лекарственных средств, влияющих на систему ренин-ангиотензин-альдостерон, одновременное использование калийсберегающих диуретиков, калиевых добавок или солезаменителей, содержащий калий, или других препаратов (гепарин) может приводить к увеличению содержания калия в сыворотке крови.
Литий: обратимое повышение концентраций лития в сыворотке крови или токсичности было отмечено при одновременном использовании лития с ингибиторами ферментов, конвертирующих ангиотензин. В отношении ирбесартана аналогичные эффекты были до настоящего времени крайне редки, но на протяжении одновременного применения препаратов рекомендуется тщательный контроль уровней лития в сыворотке крови.
НПВС: при одновременном введении антагонистов ангиотензина II и НПВС (например, селективных ингибиторов ЦОГ-2, ацетилсалициловой кислоты >3 г/сут и неселективных НПВС может произойти ослабление гипотонического эффекта.
Как и в случае с ингибиторами АПФ, совместное применение антагонистов ангиотензина II и НПВС может увеличивать риск нарушения почечной функции, включая вероятность острой почечной недостаточности, и приводить к увеличению уровня калия в сыворотке, особенно у больных с уже нарушенной функцией почек. При введении этой комбинации следует соблюдать меры предосторожности, особенно у пожилых пациентов. Больным необходимо провести соответствующую гидратацию и в течение всей комбинированной терапии и периодически после ее окончания осуществлять мониторинг почечной функции.
Гидрохлоротиазид. Фармакокинетика ирбесартана не меняется при совместном применении с гидрохлоротиазидом.
Ирбесартан метаболизируется главным образом при участии CYP2C9 и в меньшей степени глюкуронизацией. Не наблюдалось значительных фармакокинетических или фармакодинамических взаимодействий при комбинированном введении ирбесартана с варфарином, препаратом, подвергающимся метаболизму с помощью CYP2C9.
Действие таких стимуляторов CYP2C9, как рифампицин на фармакокинетику ирбесартана оценены не были.
Ирбесартан не изменяет фармакокинетику дигоксина.
Передозировка
Опыт применения препарата у взрослых людей в дозах до 900 мг/сут на протяжении 8 нед не выявил какой-либо токсичности.
Симптомы: наиболее вероятные проявления — снижение АД и тахикардия; брадикардия также может быть проявлением передозировки.
Лечение: отсутствует какая-либо специфическая информация в отношении лечения передозировки препарата Апровель. За больным следует установить тщательное наблюдение, лечение должно носить симптоматический и поддерживающий характер; индукция рвоты и/или промывание желудка; назначение активированного угля. Ирбесартан не удаляется из организма при гемодиализе..
Способ применения и дозы
Внутрь, одновременно с пищей или натощак, таблетку проглатывают целиком, запивая водой. Обычно начальная и поддерживающая доза составляет 150 мг 1 раз в сутки. Апровель в дозе 150 мг 1 раз в сутки обычно лучше обеспечивает 24-часовой контроль АД, чем в дозе 75 мг. Однако может быть предложена начальная терапия в дозе 75 мг, особенно у пациентов, находящихся на гемодиализе, или у пожилых пациентов (старше 75 лет). У пациентов, у которых терапевтический эффект при приеме Апровеля в дозе 150 мг 1 раз в сутки недостаточен, доза Апровеля может быть повышена до 300 мг, или возможно назначение другого антигипертензивного средства. В частности было показано, что назначение диуретика, такого как гидрохлоротиазид усиливало действие Апровеля (см. «Взаимодействие»).
У пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом типа 2 лечение должно начинаться с дозы 150 мг/сут, которая должна постепенно увеличиваться до 300 мг — дозы, являющейся предпочтительной поддерживающей дозой для лечения нефропатии.
Доказательства благоприятного воздействия Апровеля на почки у пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом типа 2 получены в исследованиях, в которых он использовался в сочетании с другими гипотензивными препаратами, необходимыми для достижения целевого уровня АД
Нарушение функции почек. У больных с нарушенной функцией почек корректировки дозы не требуется. Более низкая начальная доза (75 мг) может быть предложена для пациентов, находящихся на гемодиализе.
Нарушение водно-электролитного баланса. ОЦК и/или дефицит натрия должен быть скорректирован до начала применения Апровеля.
Нарушение функции печени. Не требуется корректировки дозы у больных с нарушениями функции печени легкой или умеренной степени тяжести. Нет клинических данных для пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени.
Пожилые больные. Хотя необходимо соблюдать осторожность в начале терапии в дозах 75 мг для пациентов старше 75 лет, обычно для пожилых больных корректировки дозы не требуется.
Использование в педиатрии. Безопасность и эффективность применения препарата Апровель у больных детского возраста не установлена.
Особые указания
Нарушение водно-солевого баланса. У обезвоженных больных и/или больных с дефицитом ионов натрия (в результате интенсивного лечения диуретиками, диареи или рвоты, ограничения поступления соли с пищей), а также у больных, находящихся на гемодиализе, может развиваться симптоматическая артериальная гипотензия, особенно после приема первой дозы препарата. Указанные патологические состояния необходимо скорректировать перед началом применения препарата Апровель.
Реноваскулярная гипертензия. Больные с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом артерии единственной почки, принимающие другие препараты, влияющие на систему ренин-ангиотензин-альдостерон, относятся к группе повышенного риска в отношении развития тяжелой артериальной гипотензии или почечной недостаточности. Хотя такие случаи для препарата Апровель не описаны, подобный эффект можно ожидать и при использовании антагонистов рецепторов ангиотензина II.
Почечная недостаточность и пересадка почек. При применении Апровеля у пациентов с почечной недостаточностью рекомендован периодический контроль уровня калия и креатинина сыворотки крови. Нет клинических данных относительно применения Апровеля у пациентов, перенесших пересадку почек.
Больные артериальной гипертензией с сахарным диабетом типа 2 и заболеваниями почек. Влияние ирбесартана на почечные и сердечно-сосудистые проявления в различных подгруппах при анализе, проведенном в ходе исследования препарата с участием больных с выраженной нефропатией были неодинаковы. В особенности, оно было менее значимым у женщин и у лиц, не относящихся к белой расе.
Гиперкалиемия: как и для других средств, влияющих на систему ренин-ангиотензин-альдостерон, гиперкалиемия может развиваться в период лечения Апровелем, особенно при наличии почечной недостаточности и/или заболеваний сердца. Для пациентов группы риска рекомендован адекватный контроль уровня калия в сыворотке крови.
Стеноз аортального или митрального клапана, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия: как в случае других вазодилататоров, необходимо принять специальные меры предосторожности при лечении пациентов с аортальным или митральным стенозом или обструктивной гипертрофической кардиомиопатией.
Первичный альдостеронизм: пациенты с первичным альдостеронизмом обычно не реагируют на антигипертензивные препараты, ингибирующие ренин-ангиотензиновую систему. Поэтому применение Апровеля в таких случаях не рекомендуется.
Прочее: В группе больных, у которых сосудистый тонус и функция почек в преобладающей степени зависят от активности системы ренин-ангиотензин-альдостерон (например у больных с хронической сердечной недостаточностью III и IV стадии — по классификации NYHA или с заболеванием почек, включая стеноз почечной артерии). Лечение другими ЛС, влияющими на эту систему, было связано с острой артериальной гипотензией, азотемией, олигурией и в редких случаях с острой почечной недостаточностью. Как и для других антигипертензивных средств, снижение повышенного АД у пациентов с атеросклеротическим поражением сосудов голоного мозга или ИБС может в результате привести к инфаркту миокарда или инсульту. Лечение должно осуществляться под контролем АД.
Влияние на способность управлять транспортом
Влияние Апровеля на способность управлять автомобилем и выполнять работу, требующую повышенного внимания не изучалось, однако, основываясь на его фармакодинамических свойствах, препарат не должен влиять на эту способность. При вождении автотранспорта необходимо принять во внимание, что во время лечения артериальной гипертензии иногда возможно головокружение и повышенная усталость.