Сертикан: инструкция, применение
Действующее вещество
Эверолимус* (Everolimus*)Латинское название препарата Сертикан
SertiсanАТХ:
L04AA18 ЭверолимусФармакологическая группа
- Иммунодепрессанты
Нозологическая классификация (МКБ-10)
- T86.1 Отмирание и отторжение трансплантата почки
- T86.2 Отмирание и отторжение трансплантата сердца
- Z94.0 Наличие трансплантированной почки
- Z94.1 Наличие трансплантированного сердца
Состав и форма выпуска
Таблетки диспергируемые1 табл.эверолимус0,1 мг 0,25 мгвспомогательные вещества: бутилгидрокситолуол; лактозы моногидрат; гипромеллоза, магния стеарат; кремния диоксид коллоидный безводный; кросповидон; лактоза безводнаяв блистере 10 шт.; в пачке картонной 5, 6, 10 или 25 блистеров.
Таблетки1 табл.эверолимус0,25 мг 0,5 мг 0,75 мг 1 мгвспомогательные вещества: бутилгидрокситолуол; лактозы моногидрат; гипромеллоза; магния стеарат; кросповидон; лактоза безводнаяв блистере 10 шт.; в пачке картонной 5, 6, 10 или 25 блистеров.
Описание лекарственной формы
Таблетки 0,25 мг: круглые, плоские, от белого до желтоватого цвета, со скошенными краями, допускается мраморность, на одной стороны маркировка «C», на другой — «NVR».
Таблетки 0,5 мг: круглые, плоские, от белого до желтоватого цвета, со скошенными краями, допускается мраморность, на одной стороны маркировка «CН», на другой — «NVR».
Таблетки 0,75 мг: круглые, плоские, от белого до желтоватого цвета, со скошенными краями, допускается мраморность, на одной стороны маркировка «CL», на другой — «NVR».
Таблетки 1 мг: круглые, плоские, от белого до желтоватого цвета, со скошенными краями, допускается мраморность, на одной стороны маркировка «CU», на другой — «NVR».
Таблетки диспергируемые 0,1 мг: круглые, плоские, от белого до желтоватого цвета, со скошенными краями, допускается мраморность, на одной стороны маркировка «I», на другой — «NVR».
Таблетки диспергируемые 0,25 мг: круглые, плоские, от белого до желтоватого цвета, со скошенными краями, допускается мраморность, на одной стороны маркировка «JO», на другой — «NVR».
Фармакологическое действие
Фармакологическое действие - иммунодепрессивное.Фармакокинетика
Всасывание. После приема внутрь Cmax достигается через 1–2 ч. У пациентов после пересадки концентрация эверолимуса в крови пропорциональна дозе в диапазоне доз от 0,25 до 15 мг. На основании показателя AUC относительная биодоступность диспергируемых таблеток по сравнению с таблетками составляет 90%.
Влияние пищи: Cmax и AUC эверолимуса уменьшались на 60 и 16% соответственно при приеме таблеток с очень жирной пищей. Чтобы свести вариабельность к минимуму, препарат Сертикан следует принимать или одновременно с пищей, или без нее.
Распределение. Соотношение концентрации эверолимуса в крови и его концентрации в плазме находится в пределах от 17 до 73% и зависит от значений концентрации в диапазоне от 5 до 5000 нг/мл. У здоровых добровольцев и пациентов с умеренными нарушениями функции печени связывание с белками плазмы составляет приблизительно 74%. VSS в конечной фазе у пациентов после трансплантации почки, находящихся на поддерживающей терапии, составляет (342±107) л.
Метаболизм. Эверолимус является субстратом CYP3A4 и Р-гликопротеина. Основными путями метаболизма, выявленными у человека, были моногидроксилирование и О-деалкилирование. Два основных метаболита образуются путем гидролиза циклического лактона. Ни один из них не имеет существенной иммуносупрессивной активности. В системном кровотоке находится в основном эверолимус.
Выведение. После введения однократной дозы меченого радиоактивной меткой эверолимуса пациентам после трансплантации, получающим циклоспорин, бóльшая часть (80%) радиоактивности определялась в кале, небольшое количество (5%) выделялось с мочой. Неизмененное вещество не определялось ни в моче, ни в кале.
Фармакокинетика в равновесном состоянии
Фармакокинетика у пациентов с почечным и сердечным трансплантатом, получавших эверолимус 2 раза в сутки одновременно с циклоспорином в форме микроэмульсии, была сопоставима. Равновесное состояние достигалось на 4-й день с кумуляцией в крови в концентрациях, которые в 2–3 раза превышали концентрации в крови после применения первой дозы. После приема препарата Тmax составляет 1–2 ч. При приеме препарата в дозах 0,75 и 1,5 мг 2 раза в сутки средние значения Cmax составляют (11,1±4,6) нг/мл и (20,3±8,0) нг/мл, средние значения AUC — (75±31) нг×ч/мл и (131±59) нг×ч/мл соответственно. При приеме препарата в дозах 0,75 и 1,5 мг 2 раза в сутки С0 эверолимуса в крови составляют, в среднем, (4,1±2,1) нг/м или (7,1±4,6) нг/мл, соответственно (С0 — базальная концентрация, определяемая утром до приема очередной дозы). Экспозиция эверолимуса остается стабильной все время в течение первого года после трансплантации. С0 в высокой степени коррелировала с AUC с коэффициентом корреляции, колеблющимся между 0,86 и 0,94. На основании анализа фармакокинетики у пациентов после трансплантации общий клиренс составляет 8,8 л/ч (разброс — 27%), центральный кажущийся VSS составляет 110 л (разброс — 36%). T1/2 составляет (28±7) ч.
Фармакокинетика в особых клинических случаях
Нарушения функции печени. У 8 пациентов с умеренно выраженными нарушениями функции печени (класс В по шкале Child-Pough) AUC эверолимуса увеличивалась приблизительно в 2 раза по сравнению с таковой у 8 здоровых добровольцев. Показатель AUC положительно коррелировал с концентрацией сывороточного билирубина и увеличением ПВ и отрицательно коррелировал с концентрацией сывороточного альбумина. Если концентрация билирубина составляла >34 мкмоль/л, ПВ было >1,3 МНО (пролонгация >4 сек) и/или концентрация альбумина составляла <35 г/л, то наблюдалась тенденция к увеличению показателя AUC у пациентов с умеренно выраженной печеночной недостаточностью. Воздействие тяжелой печеночной недостаточности (класс С Child-Pugh) на AUC не изучено, но, вероятно, оно такое же или более выраженное, чем воздействие умеренной печеночной недостаточности.
Нарушения функции почек. Посттрансплантационная почечная недостаточность (Cl креатинина — 11–107 мл/мин) не влияла на фармакокинетические параметры эверолимуса.
Педиатрия. Cl эверолимуса повышался в линейной зависимости от возраста пациента (от 1 до 16 лет), площади поверхности тела (0,49–1,92 м) и массы тела (11–77 кг). В равновесном состоянии Cl составлял (10,2±3,0) л/ч/м, T1/2 — (30±11) ч.
Девятнадцать de novo пациентов после пересадки почки в возрасте от 1 года до 16 лет получали препарат Сертикан в форме таблеток диспергируемых в дозе 0,8 мг/м (максимально — 1,5 мг) 2 разав сутки с циклоспорином в форме микроэмульсии. У этих пациентов AUC эверолимуса составляла (87±27) нг×ч/мл, и соответствовала таковой у взрослых, получающих 0,75 мг 2 раза/сут. В равновесном состоянии базальная концентрация составляла (4,4±1,7) нг/мл.
Взрослые пациенты. У взрослых пациентов в возрасте от 16 до 70 лет наблюдалось снижение клиренса эверолимуса на 0,33% в год (коррекции дозы не требуется).
На основании популяционного анализа фармакокинетики общий Cl был выше у пациентов негроидной расы, в среднем, на 20%.
Влияние на эффективность. У реципиентов почки и сердца в течение 6 мес после трансплантации была выявлена связь между базальной концентрацией эверолимуса и частотой подтвержденного биопсией острого отторжения и тромбоцитопении.
Таблица
Трансплантация почки С0, нг/мл ≤3,4 3,5–4,5 4,6–5,7 5,8–7,7 7,8–15 Отсутствие отторжения 68% 81% 86% 81% 91% Тромбоцитопения (<100·10/л) 10% 9% 7% 14% 17% Трансплантация сердца С0, нг/мл ≤3,5 3,6–5,3 5,4–7,3 7,4–10,2 10,3–21,8 Отсутствие отторжения 65% 69% 80% 85% 85% Тромбоцитопения (<75·10/л) 5% 5% 6% 8% 9%
Фармакодинамика
Активное вещество препарата Сертикан — эверолимус — является ингибитором пролиферативного сигнала. Эверолимус оказывает иммуносупрессивный эффект за счет ингибирования антиген-активированной пролиферации Т-клеток и, соответственно, клональной экспансии, вызываемой специфическими ИЛ Т-клеток, (например ИЛ-2 и ИЛ-15). Эверолимус ингибирует внутриклеточный сигнальный путь, который в норме приводит к клеточной пролиферации, запускаемой связыванием этих факторов роста Т-клеток с соответствующими рецепторами. Блокада этого сигнала эверолимусом приводит к остановке деления клеток на стадии G1 клеточного цикла.
На молекулярном уровне эверолимус образует комплекс с цитоплазматическим белком FKBP-12. В присутствии эверолимуса происходит ингибирование фосфорилирования р70 S6 киназы, стимулируемой фактором роста. Поскольку фосфорилирование р70 S6 киназы находится под контролем FRAP (так называемого m-TOR), эти данные позволяют предположить, что комплекс эверолимус-FКВР-12 связывается с FRAP. FRAP — это ключевой регуляторный белок, который управляет клеточным метаболизмом, ростом и пролиферацией; нарушение функции FRAP, таким образом, объясняет остановку клеточного цикла, вызываемую эверолимусом. Эверолимус имеет, следовательно, отличный от циклоспорина механизм действия. В доклинических моделях аллотрансплантации была показана более высокая эффективность комбинации эверолимуса с циклоспорином, по сравнению с изолированным использованием каждого из них.
Эффект эверолимуса не ограничивается влиянием на Т-клетки. Он ингибирует стимулируемую факторами роста пролиферацию как гемопоэтических, так и негемопоэтических клеток (например гладкомышечных клеток). Стимулируемая фактором роста пролиферация гладкомышечных клеток сосудов, которая запускается при повреждении эндотелиальных клеток и приводит к образованию неоинтимы, играет ключевую роль в патогенезе хронического отторжения.
В экспериментальных исследованиях показано ингибирование образования неоинтимы у крыс с аллотрансплантатом аорты.
Показания препарата Сертикан
Профилактика отторжения трансплантата почки и сердца у взрослых реципиентов с низким и средним иммунологическим риском, получающих базовую иммуносупрессивную терапию циклоспорином в форме микроэмульсии и ГКС.
Данных по применению препарата Сертикан у детей и подростков недостаточно для того, чтобы рекомендовать использование препарата у данной категории пациентов. Однако, имеются ограниченные данные о применении препарата в педиатрии при трансплантации почки.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к эверолимусу, сиролимусу или другим компонентам препарата.
С осторожностью:
тяжелая печеночная недостаточность (т.к. безопасность и эффективность эверолимуса у пациентов с нарушениями функции печени не изучалась — рекомендуется тщательно мониторировать его концентрацию в плазме крови);
редкие наследственные нарушения, связанные с непереносимостью галактозы, тяжелой лактазной недостаточностью или глюкозо-галактозной мальабсорбцией;
дети и подростки (данных по применению препарата Сертикан недостаточно для того, чтобы рекомендовать использование препарата у данной категории пациентов). Однако, имеются ограниченные данные о применении препарата в педиатрии при трансплантации почки;
одновременное применение других ЛС, оказывающих отрицательное влияние на функцию почек.
Всем пациентам рекомендуется регулярный контроль функции почек. При повышении концентрации креатинина в сыворотке следует рассмотреть вопрос о коррекции режима иммуносупрессивной терапии, в частности об уменьшении дозы циклоспорина.
Применение при беременности и кормлении грудью
Данные по применению препарата Сертикан при беременности отсутствуют.
В экспериментальных исследованиях показано наличие токсического влияния на репродуктивность, включая эмбриотоксичность и фетотоксичность. Неизвестно, существует ли потенциальный риск для человека. Не следует применять препарат Сертикан у беременных женщин за исключением тех случаев, когда ожидаемая польза от терапии превышает потенциальный риск для плода.
Женщинам детородного возраста следует рекомендовать использовать эффективные методы контрацепции в период лечения препаратом Сертикан и в течение 8 нед после окончания терапии.
Неизвестно, выделяется ли эверолимус с грудным молоком человека.
В экспериментальных исследованиях было показано, что эверолимус и/или его метаболиты быстро проникали в молоко лактирующих крыс. Поэтому женщинам, получающим препарат Сертикан, не следует кормить грудью.
Побочные действия препарата Сертикан
Данные о частоте нежелательных реакций были получены в ходе 3 клинических исследований (объединенные данные от 1199 пациентов). В этих 3 рандомизированных, двойных слепых, контролируемых, мультицентровых клинических исследованиях (2 исследования — у пациентов с трансплантацией почки de novo и 1 исследование — у пациентов с трансплантацией сердца de novo), в которых препарат Сертикан применяли в дозе 1,5 или 3 мг/сут в течение, по крайней мере, 12 мес в комбинации с циклоспорином в форме микроэмульсии и ГКС.
Также данные о частоте возникновения нежелательных реакций получены в 2 открытых исследованиях, в которых изучали эффективность и безопасность применения препарата Сертикан в дозе 1,5 и 3 мг/сут в комбинации с циклоспорином в сниженной дозе у пациентов с пересадкой почки de novo.
Для определения частоты нежелательных реакций использованы следующие критерии: очень часто (≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); иногда (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000).
Ниже перечислены нежелательные реакции, возможно или вероятно имеющие связь с применением препарата Сертикан, которые были зарегистрированы в клинических исследованиях III фазы (трансплантация почки или сердца).
Инфекционные заболевания: часто — вирусные, бактериальные и грибковые инфекции, сепсис; иногда — раневая инфекция.
Со стороны системы кроветворения и лимфатической системы: очень часто — лейкопения; часто — тромбоцитопения, анемия, коагулопатия, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура/гемолитический уремический синдром; иногда — гемолиз.
Со стороны эндокринной системы: иногда — гипогонадизм у мужчин (снижение уровня тестостерона, повышение уровня ЛГ).
Нарушения метаболизма: очень часто — гиперхолестеринемия, гиперлипидемия; часто — гипертриглицеридемия.
Со стороны сосудистой системы: часто — повышение АД, лимфоцеле, венозный тромбоз.
Со стороны дыхательной системы: часто — пневмония; иногда — интерстициальная болезнь легких, легочный альвеолярный протеиноз.
Со стороны пищеварительной системы: часто — боли в животе, диарея, тошнота, панкреатит, рвота.
Со стороны гепатобилиарной системы: иногда — гепатит, нарушения функции печени, желтуха, повышение уровней АЛТ, ACT , ГГТ.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: часто — ангионевротический отек, акне, осложнения со стороны хирургической раны; иногда — сыпь.
Со стороны костно-мышечной системы: иногда — миалгия.
Со стороны мочевыделительной системы: часто — инфекции мочевых путей; иногда — некроз почечных канальцев, пиелонефрит.
Прочие: часто — отек, боль.
Примечание:
был установлен дозозависимый эффект или данное явление наблюдалось значительно чаще у пациентов, получавших препарат в дозе 3 мг/сут.
при трансплантации сердца.
при трансплантации почки.
преимущественно у пациентов, принимающих одновременно ингибиторы АПФ.
В контролируемых клинических исследованиях, в которых пациентов наблюдали не менее 1 года, лимфома или лимфопролиферативное заболевание развивались у 1,4% пациентов, получающих препарат Сертикан (1,5 или 3 мг/сут) в комбинации с другими иммунодепрессантами. Злокачественные новообразования кожи были зарегистрированы у 1,3% пациентов, другие типы малигнизации — у 1,2% пациентов.
Возникновение этих нежелательных явлений может зависеть от степени и продолжительности иммуносупрессивной терапии. В основных исследованиях повышение концентрации креатинина в сыворотке наблюдалось более часто у пациентов, получающих препарат Сертикан в комбинации с полной дозой циклоспорина в форме микроэмульсии, чем у пациентов контрольной группы. Общая частота нежелательных явлений была ниже при назначении уменьшенной дозы циклоспорина в форме микроэмульсии.
Профиль безопасности препарата Сертикан в исследованиях при применении препарата вместе со сниженной дозой циклоспорина был таким же, как в 3 основных исследованиях, где назначалась стандартная доза циклоспорина. Однако при применении препарата Сертикан вместе со сниженной дозой циклоспорина реже отмечалось повышение концентрации креатинина в плазме крови и наблюдались более низкое среднее значение и медиана концентрации креатинина в плазме, чем в других исследованиях III фазы.
При применении m-TOR-ингибиторов, включая препарат Сертикан, редко отмечалось поражение паренхимы легких, например воспаление паренхимы легких (пневмониты) и/или фиброз легких неинфекционной этиологии, в единичных случаях с летальным исходом. В большинстве случаев после отмены терапии препаратом Сертикан и/или назначения ГКС отмечалось исчезновение данных нежелательных реакций.
Взаимодействие
Эверолимус метаболизируется, главным образом, в печени и в некоторой степени в кишечной стенке при участии изофермента CYP3A4. Также эверолимус является субстратом для белка-переносчика P-гликопротеина. Следовательно, на абсорбцию и последующую элиминацию системно абсорбировавшегося эверолимуса могут оказывать влияние препараты, взаимодействующие с CYP3A4 и/или P-гликопротеином. Сочетанное применение препарата Сертикан с сильными ингибиторами или индукторами CYP3A4 не рекомендуется. Ингибиторы P-гликопротеина могут снизить высвобождение эверолимуса из кишечных клеток и повысить концентрацию эверолимуса в сыворотке. In vitro эверолимус являлся конкурентным ингибитором CYP3A4 и CYP2D6, потенциально увеличивающим концентрации в плазме препаратов, выводящихся при участии этих ферментов. Поэтому следует соблюдать осторожность при одновременном применении Сертикана с субстратами CYP3A4 и CYP2D6, имеющими узкий терапевтический индекс. Все исследования взаимодействия in vivo проводились без одновременного применения циклоспорина.
Циклоспорин (ингибитор CYP3A4/P-гликопротеином). Биодоступность эверолимуса значительно увеличивалась при одновременном применении циклоспорина. В исследовании однократной дозы у здоровых добровольцев циклоспорин в виде микроэмульсии (Сандиммун Неорал) увеличивал AUC эверолимуса на 168% (от 46 до 365%) и Сmах — на 82% (от 25 до 158%) по сравнению с применением только одного эверолимуса. При изменении дозы циклоспорина может потребоваться коррекция режима дозирования эверолимуса.
Клиническая значимость влияния препарата Сертикан на фармакокинетику циклоспорина минимальна у пациентов с пересадкой почки и сердца, получающих циклоспорин в форме микроэмульсии.
Рифампицин (индуктор CYP3A4). У здоровых добровольцев, получавших предшествующую терапию многократными дозами рифампицина, при последующем применении препарата Сертикан в однократной дозе наблюдалось почти 3-кратное повышение Cl эверолимуса и уменьшение Сmах на 58% и AUC — на 63%. Комбинированное применение Сертикана с рифампицином не рекомендуется.
Аторвастатин (субстрат CYP3A4) или правастатин (субстрат P-гликопротеина). При приеме однократной дозы препарата Сертикан с аторвастатином или правастатином здоровыми добровольцами клинически значимого влияния на фармакокинетику аторвастатина, правастатина и эверолимуса, а также на общую биореактивность ГМГ-КоА-редуктазы в плазме не обнаружено. Однако эти результаты не могут быть экстраполированы на другие ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы.
Пациентов, получающих ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, следует мониторировать на предмет развития рабдомиолиза и других нежелательных явлений в соответствии с инструкциями по применению вышеуказанных средств.
Другое возможное взаимодействие. Умеренные ингибиторы CYP3А4 и P-гликопротеина могут повышать концентрацию эверолимуса в крови (например противогрибковые средства: флуконазол; антибиотики группы макролидов — эритромицин; БКК — верапамил, никардипин, дилтиазем; ингибиторы протеазы — нелфинавир, индинавир, ампренавир).
Индукторы CYP3А4 могут повышать метаболизм эверолимуса и уменьшать концентрации эверолимуса в крови (например зверобой продырявленный, противосудорожные средства — карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин; препараты для лечения ВИЧ — эфавиренз, невирапин.)
Грейпфрут и грейпфрутовый сок влияют на активность цитохрома Р450 и P-гликопротеина, поэтому следует избегать их употребления на фоне применения препарата Сертикан.
Вакцинация. Иммунодепрессанты могут оказывать влияние на ответ при вакцинации; на фоне лечения препаратом Сертикан вакцинация может быть менее эффективной. Следует избегать использования живых вакцин.
Передозировка
В экспериментальных исследованиях было показано, что эверолимус обладает низким потенциалом острой токсичности. После приема внутрь препарата в дозе 2000 мг/кг однократно не наблюдалось летальных исходов или тяжелой токсичности у мышей и крыс (контроль по диапазону значений).
Сообщения о случаях передозировки у человека очень ограничены. Имеется единственный факт случайного проглатывания 1,5 мг эверолимуса ребенком в возрасте 2 лет, при этом нежелательных явлений не наблюдалось. При однократном приеме внутрь в дозах до 25 мг у пациентов после трансплантации отмечалась приемлемая переносимость препарата.
Лечение: во всех случаях передозировки следует начать проведение общих поддерживающих мероприятий.
Способ применения и дозы
Внутрь, или всегда вместе с пищей, или всегда без нее.
Взрослые. Рекомендуемая начальная доза препарата пациентов с почечными и сердечными трансплантатами составляет по 0,75 мг 2 раза/сут. Препарат следует начать применять как можно скорее после трансплантации. Суточную дозу препарата Сертикан всегда разделяют на 2 приема. Препарат Сертикан принимают в одно и то же время с циклоспорином в форме микроэмульсии. Может потребоваться коррекция режима дозирования препарата Сертикан с учетом достигнутых концентраций в плазме крови, переносимости, индивидуального ответа на лечение, изменений сопутствующей медикаментозной терапии и клинической ситуации. Коррекцию режима дозирования можно проводить с интервалами 4–5 дней.
Представители негроидной расы. Частота случаев развития острого отторжения, подтвержденного биопсией, была выше у представителей негроидной расы по сравнению с остальными. Согласно имеющейся ограниченной информации представителям негроидной расы может потребоваться более высокая доза препарата Сертикан для достижения такого же эффекта, как у остальных пациентов, получающих препарат в рекомендуемых для взрослых дозах. Имеющихся в настоящее время данных по эффективности и безопасности недостаточно для предоставления специфических рекомендаций по использованию эверолимуса у представителей негроидной расы.
Пациенты пожилого возраста (≥65 лет). Клинический опыт применения препарата Сертикан у пациентов в возрасте ≥65 лет ограничен. Тем не менее, явных различий фармакокинетики эверолимуса у пациентов в возрасте ≥65–70 лет по сравнению с более молодыми взрослыми пациентами не отмечалось.
Пациенты с нарушениями функции почек. У пациентов с нарушениями функции почек коррекция дозы не требуется.
Применение при нарушениях функции печени. У пациентов с печеночной недостаточностью следует тщательно мониторировать базальную концентрацию эверолимуса в цельной крови. У пациентов с легкой и умеренной печеночной недостаточностью (класс А или В по шкале Child-Pough) дозу препарата Сертикан следует уменьшить приблизительно в 2 раза по сравнению со средней дозой в тех случаях, когда имеется сочетание 2 показателей из перечисленных ниже: билирубин — >34 мкмоль/л (> 2 мг/дл), альбумин — <35 г/л (<3,5 г/дл), MHO (INR, International Normalized Ratio) — >1,3 (пролонгация ПВ >4 сек). Дальнейшее титрование дозы проводят, основываясь на данных терапевтического мониторинга. У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью (класс С по шкале Child-Pugh) эверолимус не изучался.
Терапевтический мониторинг. Рекомендуется регулярный мониторинг терапевтической концентрации эверолимуса в цельной крови. На основании анализа экспозиция-эффективность и экспозиция-безопасность было выяснено, что у пациентов с С0 >3 нг/мл частота подтвержденного биопсией острого отторжения как почки, так и сердца, была ниже, чем у пациентов с С0 <3 нг/мл. Рекомендуемый верхний предел диапазона терапевтической концентрации эверолимуса составляет 8 нг/мл. Концентрации выше 12 нг/мл не изучались. Концентрации эверолимуса определяли методом хроматографии.
Особенно важно контролировать концентрации эверолимуса в крови у пациентов с печеночной недостаточностью в период одновременного применения сильных индукторов и ингибиторов CYP3А4, при переходе на другую лекарственную форму и/или если доза циклоспорина значительно снижена. Концентрации эверолимуса в крови при применении таблеток диспергируемых могут быть несколько ниже, чем при применении обычных таблеток. Предпочтительно проводить коррекцию режима дозирования препарата Сертикан, основываясь на значениях С0 эверолимуса, определяемых более чем через 4–5 дней после предыдущего изменения дозы. Поскольку циклоспорин взаимодействует с эверолимусом, возможно снижение концентрации последнего, если концентрация циклоспорина существенно снижается (С0 <50 нг/мл).
Рекомендации по режиму дозирования циклоспорина при комбинированной терапии с препаратом Сертикан у пациентов после трансплантации почки
Препарат Сертикан не следует применять длительно с циклоспорином в полной дозе. Снижение дозы циклоспорина у пациентов после почечной трансплантации, получавших препарат Сертикан, приводило к улучшению функции почек. Снижение дозы циклоспорина следует начинать через 1 мес после трансплантации. На основании данных, полученных в ходе клинического исследования, рекомендуемые диапазоны концентраций циклоспорина (концентрацию циклоспорина в крови определяли через 2 ч после приема дозы) определены в протоколе этого исследования следующим образом: 0–4 нед — 1000–1400 нг/мл; 5–8 нед — 700–900 нг/мл; 9–12 нед — 550–650 нг/мл; 13–52 нед — 350–450 нг/мл. В этом исследовании значения базальных концентраций (С0) циклоспорина составляли (нг/мл): 1-й мес — (239±114); 3-й мес — (131±85); 6-й мес — (82±60); 12-й мес — (61±28).
Очень важно, чтобы в раннем периоде после трансплантации концентрации эверолимуса и циклоспорина не уменьшались ниже терапевтического диапазона, с целью минимизации риска отсутствия эффекта.
Рекомендации по режиму дозирования циклоспорина при комбинированной терапии с препаратом Сертикан у пациентов после трансплантации сердца
Для пациентов после трансплантации сердца в поддерживающей фазе следует снижать дозу циклоспорина с целью улучшения функции почек. При прогрессировании нарушения функции почек или в том случае, если расчетное значение Cl креатинина составляет <60 мл/мин, необходима коррекция режима терапии на основании данных полученных в клинических исследованиях. В исследованиях препарат Сертикан назначался в сочетании со сниженными дозами циклоспорина и значения базальной концентрации (С0) циклоспорина составляли: в 1-й мес — 200–350 нг/мл, во 2-й мес — 150–250 нг/мл, в 3–4-й мес — 100–200 нг/мл, в 5–6-й мес — 75–150 нг/мл, в 7–12-й мес — 50–100 нг/мл. До снижения дозы циклоспорина следует удостовериться, что значение равновесной С0 эверолимуса составляет >3 нг/мл.
При пересадке сердца имеются ограниченные данные относительно дозирования препарата Сертикан при С0 циклоспорина 50–100 нг/мг через 12 мес после трансплантации.
Инструкции по применению препарата в форме таблеток.Таблетки следует принимать целиком, не дробить перед использованием; запивать стаканом воды.
Инструкции по применению препарата в форме таблеток диспергируемых. Пациентам, которые не могут глотать таблетки, назначают препарат Сертикан в форме таблеток диспергируемых, из которых готовят дисперсию (взвесь мелких твердых частиц в воде).
Прием с помощью перорального шприца объемом 10 мл. При приеме диспергируемых таблеток можно использовать пероральный шприц. Для этого следует поместить диспергируемые таблетки в шприц. Максимальное количество препарата Сертикан, из которого можно приготовить дисперсию с объемом воды 10 мл (шприц 10 мл), составляет 1,25 мг. Далее следует добавить воды до отметки 5 мл, подождать 90 с, при этом слегка встряхивая шприц. После образования дисперсии вводят содержимое шприца прямо в рот. Затем следует ополоснуть шприц, набрав 5 мл воды, и ввести содержимое в рот. После этого следует выпить 10–100 мл воды.
Прием из пластмассовой чашки. При приеме диспергируемых таблеток можно использовать пластмассовую чашку. Для этого следует поместить диспергируемые таблетки препарата Сертикан в пластмассовую чашку, в которой находится приблизительно 25 мл воды. Максимальное количество препарата Сертикан, из которого можно приготовить дисперсию с объемом воды 25 мл, составляет 1,5 мг. Далее следует оставить чашку примерно на 2 мин, чтобы образовалась дисперсия; перед употреблением взболтать содержимое чашки, чтобы позволить таблеткам раствориться. Затем следует сразу ополоснуть чашку, добавив 25 мл воды, и полностью выпить содержимое.
Введение через назо-гастральный зонд. При приеме диспергируемых таблеток можно использовать назогастральный зонд. Для этого следует поместить диспергируемые таблетки препарата Сертикан в небольшой пластмассовый медицинский стакан, содержащий 10 мл воды. Подождать 90 с, слегка вращая стакан. Затем следует набрать дисперсию в шприц и медленно (в течение 40 с) ввести через назогастральный зонд. Затем ополоснуть стакан и шприц 3 раза, набирая по 5 мл воды, и ввести через зонд. После этого следует промыть зонд 10 мл воды. После введения препарата Сертикан назогастральный зонд следует зажать минимум на 30 мин.
Если циклоспорин в форме микроэмульсии также вводят через назогастральный зонд, это необходимо производить до введения препарата Сертикан. Не следует смешивать эти 2 препарата.
Особые указания
Лечение препаратом Сертикан должны начинать и проводить только врачи, имеющие опыт проведения иммуносупрессивной терапии после трансплантации органов, и у которых имеется возможность мониторинга концентрации эверолимуса в цельной крови.
В клинических исследованиях препарат Сертикан применяли одновременно с циклоспорином в форме микроэмульсии, базиликсимабом и ГКС. Применение препарата Сертикан в комбинации с другими иммуносупрессивными средствами недостаточно изучено.
Применение препарата у пациентов с высоким иммунологическим риском недостаточно изучено.
Не рекомендуется совместное применение препарата Сертикан с сильными ингибиторами CYP3A4 (например кетоконазол, итраконазол, вориконазол, кларитромицин, телитромицин, ритонавир) и индукторами (например рифампицин, рифабутин), за исключением тех случаев, когда ожидаемая польза такой терапии превышает потенциальный риск.
Рекомендуется контролировать концентрации эверолимуса в цельной крови при одновременном применении с индукторами или ингибиторами CYP3A4 и после их отмены.
У пациентов, получающих терапию иммуносупрессивными средствами, включая препарат Сертикан, повышается риск развития лимфом и других злокачественных заболеваний, особенно кожи. Абсолютный риск связан скорее с длительностью и интенсивностью иммуносупрессии, чем с использованием конкретного препарата. Следует регулярно контролировать состояние пациентов для выявления кожных новообразований, рекомендовать сведение к минимуму воздействие УФ излучения, солнечного света и использовать соответствующие солнцезащитные средства.
Гипериммуносупрессия, в т.ч. и при использовании схем терапии на основе препарата Сертикан предрасполагает к развитию инфекций, особенно вызываемых оппортунистическими патогенами.
Имеются сообщения о развитии фатальных инфекций и сепсиса при применении препарата Сертикан. В клинических исследованиях препарат Сертикан проводили профилактику развития пневмонии, вызванной Pneumocystis jiroveci (carini), на протяжении 12 мес после трансплантации.
У больных с постоянно сохраняющейся клинической картиной пневмонии при неэффективности терапии антибиотиками и исключении инфекционных, неопластических и других, не связанных с применением ЛС процессов, следует заподозрить интерстициальное поражение легких.
Профилактику развития цитомегаловирусной инфекции рекомендовали в течение 3 мес после трансплантации, особенно у пациентов с повышенным риском развития этой инфекции.
Совместное применение препарата Сертикан с циклоспорином в форме микроэмульсии у пациентов после трансплантации связывали с повышением содержания в сыворотке холестерина и триглицеридов, что может потребовать соответствующего лечения. Пациентов, получающих препарат Сертикан, следует мониторировать с целью выявления гиперлипидемии и при необходимости проводить лечение гиполипидемическими средствами и назначать соответствующую корригирующую диету. Необходимо оценить соотношение риск/польза для пациентов, у которых выявлена гиперлипидемия до начала терапии иммуносупрессивными средствами, включая препарат Сертикан. Также следует оценить соотношение риск/польза продолжения терапии препаратом Сертикан у пациентов с тяжелой рефрактерной гиперлипидемией.
Пациентов, получающих ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы и/или фибраты, следует наблюдать на предмет развития нежелательных явлений, вызванных вышеуказанными ЛС.
Влияние на способность управлять автотранспортом и работать с механизмами. Исследования влияния препарата Сертикан на способность к вождению и работе с механизмами не проводились.