Бактериальный вагиноз: женские страдания

Бактериальный вагиноз (БВ) — это полимикробная инфек­ция. В возникновении заболева­ния основная роль принадлежит ассоциации различных анаэроб­ных микроорагнизмов, таких как Prevotella, Bacteroides, Mobiluncus, Fusobacterium с микроаэрофилом Gardnerella vaginalis и другие, кон­центрация которых возрастает на несколько порядков и достигает аст­рономических цифр 109-1011 КОЕ/мл.

При этом резко снижается титр лак­тобактерий или они исчезают вовсе из состава микроценоза влагалища. Многообразие различных микро­организмов, в основном бактерий, участвующих в возникновении дан­ного заболевания, объясняет термин «бактериальный», а отсутствие в выделениях лейкоцитов — клеток, ответственных за развитие воспалительной реакции, — объяс­няет замещение термина «вагинит» на «вагиноз». Значение анаэроб­ной инфекции при данной патоло­гии впервые выявил Eschanbach в 1973 г. Многие авторы отмечают связь БВ с патологией репродуктив­ной системы в целом: развитием ин­фекционных заболеваний органов малого таза, болевого синдрома и т.д.

 

Бактериальный вагиноз может приводить к раз­витию хориоамнионита, послеродо­вого эндометрита, преждевременных родов, рождению детей с низкой массой тела, воспалительным про­цессам половых органов, гнойно­септическим осложнениям у матери и ребенка в послеродовом периоде и т.д. БВ у беременных женщин по­вышает риск преждевременных ро­дов в 3-5 раз.

 

Своевременная и этиопато­генетическая терапия бактериального вагиноза может пре­дотвратить развитие эндометрита, воспалительных осложнений после операций и инвазивных процедур, диспластических заболеваний шей­ки матки, уменьшить риск заражения инфекциями, передаваемыми поло­вым путем, и другой патологии.

Сведения о частоте воз­никновения БВ в структуре воспа­лительных заболеваний половых органов варьируют, по данным различных авторов, от 30 до 80%. Показано, что в 50% случаев заболевание может про­текать бессимптомно. В США БВ ежегодно обусловливает 10 млн обращений женщин к врачу. Так, по данным Е.Ф.Кира (2001 г.), в общей популяции БВ встречается у 19,2% женщин репродуктивного возраста, 86,6% женщин отмечают патоло­гические бели. По нашим данным, БВ выявляется у 24% практически здоровых небеременных женщин. Среди 200 пациенток, обратившихся с жалобами на длительные и обиль­ные выделения из влагалища, у 61% был диагностирован БВ, у 33 (16,5%) — вульвовагинальный кандидоз, у 3 (1,5%) женщин — атрофический ваганит, у 2 (1%) — цитолитический ваги­ноз. Среди беременных женщин БВ встречается от 10 до 46% случаев в группах различной степени риска. Исследования последних лет свиде­тельствуют о возрастании числа со­четанных форм БВ и кандидоза.

Таким образом, данные лите­ратуры свидетельствуют о высокой распространенности БВ.

В последние годы присталь­ное внимание исследователей при­влекает терапия БВ ввиду частого рецидивирования патологического процесса и не всегда достаточно высокой эффективности ряда пред­ложенных препаратов. В настоящее время с целью лечения бактериального вагиноза предла­гаются различные препараты с ан­тианаэробным действием, которые выпускаются в различных лекарс­твенных формах и предназначены для локального и/или системного применения. Одним из таких препа­ратов, относящихся к группе 5-нит­роимидазолов, является орнидазол (Тиберал). Препарат активен в отно­шении грамотрицательных и грампо­ложительных анаэробных бактерий, в частности Tricbomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia (Giardia intestinalis), a также неко­торых анаэробных бактерий, таких как Bacteroides и Clostridium spp., Fusobacterium spp., и анаэробных кокков.

 

Большим преимуществом препарата является его воздействие на простейшие: трихомонады, лямб­лии, дизентерийную амебу.

Биодоступность орнидазола высока и достигает 90%, что обеспе­чивает высокую его эффективность при пероральном приеме и исключа­ет необходимость парентерального введения. Максимальная концент­рация в плазме крови достигается через 3 ч после приема препарата. Орнидазол хорошо проникает в тка­ни и жидкости организма, через пла­центарный и гематоэнцефалический барьеры, а также внутрь клеток.

 

После однократного приема длительно поддерживается терапевти­ческая концентрация в крови и тканях. Период полувыведения из плазмы кро­ви составляет 12—14 ч, что позволяет рекомендовать прием препарата 2 раза в сутки.

 

Препарат выводится в основ­ном почками (65%). Связывание ор­нидазола с белками плазмы невелико и составляет менее 15%.

 

Исследования ряда авторов показали, что терапия препаратами нитроимидазольного ряда, в част­ности орнидазолом, является весьма эффективной для лечения актериального вагиноза. По данным различных авторов, она со­ставляет от 90,1 до 96%. Однако ис­следователи расходятся во мнениях относительно частоты рецидивов. Рекомендации по продолжитель­ности лечения бактериального вагиноза варьируют от 1 до 10 дней (Petersen и соавт., 1986).

Поскольку на сегодняшний день оптимальная схема лечения еще не определена, вопрос оценки эффективности, переносимости и безопасности терапии орнидазолом женщин репродуктивного возраста с БВ остается актуальным.

 

Материал и методы

 

Нами обследованы 50 жен­щин в возрасте от 23 до 38 лет (сред­ний возраст составил 29±1,9 года), которым, по данным клинико-лабо­раторных методов исследования, был поставлен диагноз БВ. Паци­енткам был рекомендован препарат Тиберал per os в дозе 500 мг 2 раза в день в течение 5 дней.

Перед назначением препа­рата у всех пациенток тщательно был собран анамнез. Особое внима­ние уделяли пациенткам с рециди­вирующим БВ, применяемой ранее терапии с использованием тех или иных препаратов с антианаэробным действием, сопутствующей патоло­гии.

Изучение микроэкологии влагалища включало комплексное микробиологическое исследование вагинального содержимого, которое базировалось на культуральной диа­гностикеимикроскопиимазковваги­нального отделяемого, окрашенных по Граму, а также дополнительных тестах (рН-метрии и аминотесте). Облигатно-анаэробный компонент вагинальной микрофлоры выявляли при микроскопическом исследова­нии, при культуральном — определяли видовой и количественный состав факультативно-анаэробного компо­нета и лактофлоры, тем самым кос­венно подтверждая или исключая принадлежность оцениваемой при микроскопии микрофлоры к стро­гим анаэробам. Посев проводили с помощью стандартных питательных сред, позволяющих выявить макси­мально возможный спектр микро­организмов. Для выделения факуль­тативных анаэробов использовали сахарный агар с добавлением 5% донорской крови. Дрожжеподобные грибы культивировали на агаре Са­буро и хромогенном агаре Albicans ID2 (bioMerieux, France). Для вы­деления лактобацилл использова­ли агаризованный вариант мине­рально-растительной среды (МРС). Культивировали микроорганизмы в аэробных и микроаэрофильных ус­ловиях. Видовую идентификацию проводили общепринятыми метода­ми, используя номенклатуру Берги и сведения, обобщенные в руководс­твах по клинической микробиоло­гии. При микроскопии состояние ва­гинального микроценоза оценивали интегрально по следующим крите­риям: 1) состояние вагинального эпителия (принадлежность эпите­лиальных клеток к поверхностному, промежуточному, парабазальному слоям; наличие «ключевых» клеток); 2) наличие лейкоцитарной реакции; 3) состав вагинальной микрофло­ры (качественная и количественная характеристика морфотипов бакте­рий).

Данные анамнеза показали, что БВ диагностирован впервые у 43 (86%) пациенток, рецидивирующий характер течения заболевания вы­явлен у 7 (14%) женщин.

ИППП в анамнезе отме­чали 12 (24%) пациенток. При этом микоплазмоз был выявлен у 1 пациентки, трихомониаз — у 1, папилломавирусная инфек­ция — у 1, уреаплазмоз — у 4, хламидиоз — у 4, сочетание хлами­диоза и уреаплазмоза — у 1 пациен­тки. Давность заболевания состави­ла от 1 года до 5 лет.

 

{PAGEBREAK}

 

Большинство — 47 (94%) пациенток — отмечали выделения из половых путей, 44 (88%) женщи­ны — неприятный запах из половых путей, зуд в области вульвы и влага­лища — 8 (16%) пациенток, жжение во влагалище — 18 (36%) женщин (рис. 1).

Данные комплексного мик­робиологического исследования позволили верифицировать диагноз БВ у 48 (96%) женщин и промежу­точную форму микроценоза (ПФМ) у 2 (4%) пациенток. При микроскопии вагинального отделяемого выявле­ны «ключевые» клетки, количество лейкоцитов не превышало 10-15 в поле зрения, отмечали массивное общее количество микроорганизмов (> 103 микробных клеток в поле зре­ния), доминировали морфотипы об­лигатных анаэробов (бактероидов, мобилункуса, фузобактерий, леп­тотрихий) и гарднереллы. Морфоти­пы лактобацилл либо отсутствовали, либо исчислялись небольшим коли­чеством (до 10 микробных клеток в поле зрения). В случаях ПФМ доми­нировали морфотипы строгих анаэ­робов и гарднереллы в сочетании с умеренным количеством морфотипа лактобацилл.

При культуральном исследо­вании (см. таблицу) лактобациллы отсутствовали у 35 (70%) женщин, у 13 (26%) выделены в небольшом количестве (103-104 КОЕ/мл) и у 2 с ПФМ — в умеренном титре (105-106 КОЕ/мл). У 1 (2%) пациентки БВ со­четался с небольшим количеством (103 КОЕ/мл) дрожжеподобного гри­ба (Candida albicans), выявленного только при культуральном исследо­вании.

Учитывая избирательную антианаэробную направленность тиберала, использованного для ле­чения пациенток с БВ и ПФМ, мы посчитали целесообразным оценить частоту выделения сопутствующей факультативно-анаэробной мик­рофлоры, представляющей фактор риска развития осложнений лече­ния БВ в виде неспецифического вагинита. С этой целью мы срав­нили частоту выделения факульта­тивных анаэробов исходно и после лечения. Исходно факультативно­анаэробные бактерии выделены у 27 (54%) женщин. При изучении видового спектра установлено, что эта группа микроорганизмов пред­ставлена 7 видами, принадлежащи­ми к семействам Micrococcaceae, Streptococcaceae, Enterobacteriaceae и роду Corynebacterium.

 

 

Наиболее часто выде­ляли Staphylococcus epidermidis (32%), Corynebacterium spp. (22%), Enterococcus faecalis (20%), Streptococcus gr. В (16%), E. coli (12%), остальные виды — значительно реже. В подавляющем большинстве случаев степень колонизации вла­галища этими микроорганизмами не превышала 104 КОЕ/мл вагинально­го отделяемого. Реже титр достигал умеренных значений (105 КОЕ/мл), это касалось Enterococcus faecalis, Streptococcus gr. В, Е. coli — потен­циальных возбудителей неспецифи­ческого вагинита. Факультативные анаэробы чаще (58%) высевали в виде ассоциаций 2-4 микроорганиз­мов и значительно реже в монокуль­туре (14%).

У всех женшин (100%) ис­ходно отмечен положительный ами­нотест и рН>4,5.

При контрольном исследо­вании через 7-10 дней после окон­чания терапии установлено, что вы­деления и запах из половых путей сохранялись у 4 (8%) пациенток, зуд и жжение в области наружных половых органов и во влагалище — у 1 (2%) женщины (рис. 2).

При 1-м контрольном мик­робиологическом исследовании у 46 женщин, по данным микроскопии вагинального мазка, достигнута эли­минация строгих анаэробов и гард­нереллы, титр лактобацилл достиг нормативных значений. Отсутство­вали «ключевые» клетки.

При посеве вагинального отделяемого рост лактобацилл вы­явлен из 50 у 46 (92%) женщин, у которых терапия оказалась эффек­тивной. Титр лактобацилл соответс­твовал норме репродуктивного воз­раста — 10б—108КОЕ/млвагинального отделяемого. В то же время на фоне излечения БВ у 5 (10%) пациенток при посеве вагинального отделяе­мого отмечен рост дрожжеподобных грибов рода Candida (все Candida albicans): у 3 (6%) женщин в титре 103-104 КОЕ/мл (бессимптомное но­сительство) и у 2 (4%) — 105—106 КОЕ/мл вагинального отделяемо­го (вульвовагинальный кандидоз). Анализ частоты выделения из вла­галища факультативно-анаэробных бактерий и степени обсеменения ими вагинального отделяемого по­казал (см. таблицу), что после ле­чения заметно уменьшилась частота выделения большинства видов бак­терий, сузился видовой спектр этой категории микроорганизмов и уменьшилась их концентрация в вагинальном отделяемом. Видо­вой спектр с 7 видов сократился до 5 (достигнута элиминация Proteus spp. и Staphylococcus aureus). За­метно уменьшилась частота выделе­ния по сравнению с исходными дан­ными таких микроорганизмов, как Corynebacterium spp. и Streptococcus gr. В. Кроме того, уменьшилась на 1-2 порядка обсемененность влага­лища Enterococcus faecalis, E. coli.

 

 

По результатам дополни­тельных тестов у 46 (92%) проле­ченных женщин был отрицательный аминотест и рН<4,5.

Повторное клинико-лабо­раторное исследование через 1 мес после окончания терапии показало, что клинические симптомы, харак­терные для БВ, отсутствовали у всех 46 пациенток, у которых лечение БВ было эффективным. По результатам микробиологического исследования вагинальный микроценоз в 100% случаев соответствовал критери­ям нормы: лактобактерии выделе­ны у всех женщин в титре 106-108 КОЕ/мл. Условно-патогенные мик­роорганизмы факультативно-анаэ­робного происхождения, представ­ленные Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium spp., Enterococcus faecalis, обнаружены в титре <103­104 КОЕ/мл. Не выявлено роста дрожжеподобных грибов. Амино­тест был отрицательным, значения рН не превышали 4,5. Среди побочных реакций отмечены тошнота у 7 (14%), диспепсические расстройства у 1 (2%), слабость у 1 (2%), сонливость у 1 (2%), рост дрожжеподобных грибов рода Candida (все Candida albicans): у 3 (6%) женщин в титре 103—104 КОЕ/ мл (бессимптомное носительство) и у 2 (4%) — 105—106 КОЕ/мл ваги­нального отделяемого (вульвоваги­нальный кандидоз). Следует отме­тить, что побочные реакции имели слабую степень выраженности, са­мостоятельно проходили во время или после окончания терапии.

Выводы:

клиническая и микробиоло­гическая эффективность лечения па­циенток с БВ и ПФМ составила 92%; частота осложнений лече­ния в виде вагинального кандидоза с клиническими проявлениями со­ставила 4%; не выявлено осложнений в процессе лечения пациенток с БВ и ПФМ в виде неспецифического ваги­нита, обусловленного пролифераци­ей факультативно-анаэробных мик­роорганизмов, исходно выделенных у 54% наблюдаемых женщин; рецидивов заболевания после окончания терапии в течение 1 мес не выявлено ни у одной паци­ентки; побочные реакции в виде тошноты, диспепсических рас­стройств, слабости, сонливости на­блюдались в небольшом проценте случаев, и они не требовали отмены препарата. Таким образом, препарат Тиберал наряду с высокой эффективностью обладает хорошей толерантностью. Наиболее частым осложнением ле­чения БВ является тошнота. Для снижения вероятности развития вульвовагинального кандидоза це­лесообразно использование антими­котического препарата с профилак­тической целью в начале лечебного курса тибералом.

В.Н.Прилепская, А.С.Анкирская, В.В.Муравьева, Г.Р.Байрамова, Н.М.Назарова
ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир. - акад. РАМН В.И.Кулаков), Москва